معرفی اختلال وسواس فکری و عملی

۲-۱-۱ تاریخچه

فروید و پیش از او کرائپلین [۱] این اختلال را Zwangsneurose خوانده بودند. این واژه در انگلیسی به وسواس[۲] و در ایالات متحده به اجبار[۳] ترجمه شد. نویسندگان بعدی بدون اطلاع از این موضوع و ازآنجایی که می‌خواستند معنای« وسواسی» و « اجباری» را منتقل کنند؛ عبارت« وسواسی – اجباری» را برای آن به کار بردند. در نسخه‌ی استاندارد آثار فروید با کاربرد« نوروز وسواس[۴]» به جای Zwangsneurose در برابر کاربرد واژه وسواسی – اجباری مقاومت شد. رادو[۵] در سال ۱۹۷۴ نیز از اصطلاح « رفتار وسواسی»[۶] استفاده کرد(توکلی و قاسم‌زاده، ۱۳۸۵). علاوه براین از عبارات دیگری نظیر«حالت وسواسی[۷] » نیز استفاده شده است(استکتی و فوآ، ۱۳۷۳). علی‌رغم وجود این اصطلاحات عنوان« اختلال وسواس- اجبار»  که در چاپ سوم راهنمای تشخیصی و آماری انجمن روانپزشکی آمریکا پیشنهاد شد، به نام رایج در طبقه‌بندی‌های تشخیصی کلاسیک تبدیل شده است. در متون فارسی نیز بعضی از پژوهشگران و متخصصین بالینی استفاده از اصطلاحاتی نظیروسواس، وسواس فکری، وسواس عملی و آئین‌های وسواسی را ترجیح داده‌اند.

در بررسی سیرتاریخی اختلال وسواس، ردپای آن در متون تاریخی و ادبی قدیم دیده می‌شود. در ابتدا در چارچوب دیدگاه‌های مذهبی به افراد واجد این اختلال، به عنوان افراد تحت سلطه‌ی نیروهای خارجی و شیاطین نگاه می‌شد و متناسب با این نگاه روش‌های درمانی نظیر طرد روح پلید وجن‌گیری روش درمانی مورد نظر بود. در بعضی از گزارش‌ها حتی موفقیت‌های درمانی را نیز برای این شیوه‌ی درمانی ذکرکرده‌اند. در متون ادبی در توضیح شکسپیر از شخصیت لیدی مک‌بث [۸] در قرن شانزدهم، او در تلاش برای نجات خود از گناه مکرراً اقدام به شستن دست‌هایش می‌کرد(کروچمالیک[۹] و منزیس[۱۰]، ۲۰۰۳).

اسکیرول[۱۱] نخستین فردی بود که خصیصه‌ی افراد وسواسی را از طریق توصیف حالات یک بیمار، گزارش نمود. بیماران او از درجاتی از بینش برخوردار بودند، بنابراین ظهور نوروز وسواس آغازشد. در اواخر قرن نوزدهم لگران دو ساله[۱۲] از وسواس به عنوان یک جنون[۱۳] با بینش یاد کرد. در عین حال احتمال وجود علائم روان‌پریشی همراه با این اختلال مطرح شد؛ اما ازآنجایی که دراین زمان علائم هراس‌ها، وحشت‌زدگی و سایرعلائم بدنی نیز درست تعریف نشده بود، بالتبع آشفتگی در تعریف و توصیف اختلال وسواس فکری و عملی افزایش می‌یافت (کروچمالیک و منزیس، ۲۰۰۳).

در این زمان در اروپا تمرکز روی جنبه‌های متفاوتی از اختلال بود. در انگلستان، توجه به جنبه‌های مذهبی اختلال بوده و به اختلال به عنوان یک مالیخولیا نگاه می‌شد. در فرانسه، تأکید براهمیت شک و از دست دادن اراده بود و اضطراب در این اختلال در مرکز توجه بود. در آلمان، توجه متمرکز برماهیت غیرمنطقی افکار دراین اختلال بود(اکاشا،۲۰۰۰) و به اختلال به عنوان یک پدیده عصب‌شناختی با تظاهرات شناختی می‌نگریستند. به این ترتیب توصیف اروپایی‌ها از OCD به ویژه دیدگاه فرانسوی‌ها و آلمانی‌ها راه را برای توصیف‌های روان‌شناختی به جای توصیف‌های طبی در آغاز قرن بیستم هموار نمود(کروچمالیک و منزیس،۲۰۰۳). در این زمان ژانه نخستین گام را به سمت روان‌نژندی وسواس فکری و عملی برداشت.  اعتقاد او براین بود که بیماران وسواسی تحت نفوذ یک شخصیت نابهنجار هستند که با علائمی نظیر اضطراب، نگرانی‌افراطی، فقدان انرژی و شک و تردید همراه است. ژانه درمانی را برای آیین‌های وسواسی توصیف کرد که با آنچه بعدها به نام رفتار درمانی شکل گرفت، هماهنگی داشت (توکلی و قاسم‌زاده، ۱۳۸۵؛ کروچمالیک و منزیس، ۲۰۰۳).

در همین سال‌ها، ۱۸۹۶، بود که فروید یک نظریه انقلابی برای ایجاد تفکر وسواسی تعریف کرد. وی این بیماری را در سال ۱۹۱۷ به شکل کلاسیک تعریف نمود. از نظر او تفکر وسواسی، حاصل تغییرشکل خودسرزنشی‌های حاصل از سرکوب بعضی تمایلات جنسی است. روش درمانی فروید به جای روش درمان طبی اواخر قرن نوزدهم، روش روان‌تحلیل‌گری به منظور حل تعارض‌های قبلی در فرد روان‌آزرده به وسیله‌ی مراجعه به ناخودآگاه بود. پس از فروید فنیکل[۱۴] بود که رویکرد روان تحلیل‌گری را مورد اصلاح قرارداد. اما این روش درمانی، بهبود قابل توجهی در وضعیت بیماران وسواسی ایجاد نکرد(کروچمالیک و منزیس،۲۰۰۳؛ استکتی، ۱۳۷۶).

دهه‌ های شصت و هفتاد قرن بیستم میلادی، دوران بالندگی رویکردهای رفتاری در زمینه‌ی پژوهش و درمان بود(شمس و صادقی،۱۳۸۵). اولین نظریه‌های رفتاری وسواس، براین مبنا بودند که وسواس ممکن است از نظریه‌ی دو عاملی ماورر برای شکل‌گیری و تداوم ترس پیروی کند. درسال‌های پایانی دهه ۱۹۷۰ هم توضیحی معتبر و هم درمانی بسیار مؤثر به ویژه روش مواجهه و جلوگیری از پاسخ (ERP) برای وسواس وجود داشت؛ که هردو برپایه‌ی مدل یادگیری استوار بودند(توکلی و قاسم‌زاده،۱۳۸۵). این دوره‌ی پرافتخار، با انتشار کتاب «وسواس‌ها و اجبارها» توسط هاجسون[۱۵] و راچمن[۱۶] به پایان رسید. با انتشار این کتاب ناهماهنگی‌هایی در توضیح رفتاری وسواس ایجاد شد و به تدریج بررسی‌ها و پژوهش‌ها به این نتیجه انجامید که پدیده‌های وسواسی را نمی‌توان به طور کامل با نظریه‌ی رفتاری توضیح داد؛ در نتیجه جنبه‌های شناختی در نظریات و پژوهش‌های مربوط به وسواس بیشتر مورد توجه قرارگرفت(توکلی و قاسم‌زاده،۱۳۸۵؛ شمس و صادقی، ۱۳۸۵).

امل کمپ[۱۷] و همکارانش برای نخستین بار از اصول شناختی در درمان وسواس استفاده کردند. آنان از درمان منطقی – عاطفی الیس[۱۸]، ۱۹۸۲، برای تغییرباورهای غیرمنطقی در این اختلال سود جستند. بعد از آن توجه از باورهای غیرمنطقی کلی به سوی باورهای ناکارآمد خاص تغییرجهت دادند. براساس نظربک، ۱۹۷۶ اختلالات مختلف از انواع متفاوت باورهای ناکارآمد برمی‌خیزد. همچنین در این زمان نظریه‌ی شناختی مک فال و الرشیم، ۱۹۷۹، درباره‌ی وسواس مورد توجه قرارگرفت(توکلی و قاسم‌زاده، ۱۳۸۵؛ تایلر[۱۹]، ۲۰۰۱). در سال ۱۹۸۵، سالکوفسکیس مقاله‌ای با عنوان « تئوری و درمان شناختی – رفتاری بیماری وسواس»  وسواس را با رویکرد آرون بک به جامعه‌ی علمی عرضه کرد. این کتاب محققان و درمانگران رفتارگرا را به تعمق در زمینه‌ی نقش و مکانیسم شناخت در فرایند شکل‌گیری وسواس فکری و عملی سوق داد(شمس و صادقی، ۱۳۸۵). به دنبال نظریات سالکوفسکیس و تأکید او برنقش احساس مسئولیت افراطی[۲۰]، باورهای دیگری نیز در این رابطه مطرح شد. در تداوم فعالیت‌های شناختی شکل‌گیری گروه کاری در زمینه‌ی دریافت‌های شناختی در اختلال وسواس فکری و عملی  در سال ۱۹۹۵ در دانمارک به تدوین پرسشنامه باورهای وسواسی[۲۱] OBQ-87 و سپس
OBQ-44 انجامید. این پرسشنامه نوعی جمع‌بندی مجموعه‌ی باورهای شناختی مرتبط با وسواس محسوب می‌شود(مایرز، فیشر و ولز،۲۰۰۸؛ شمس و صادقی، ۱۳۸۵).

پس از این مجموعه پژوهش‌ها در خصوص نقش باورهای شناختی در اختلال وسواس فکری و عملی، شاهد پدیدآیی رویکردی جدید در حوزه‌ی شناختی هستیم. در تحولی جدید نقش باورها و فرایندهای فراشناخت در اختلال وسواس فکری و عملی توسط ولز و همکارانش، ۱۹۹۴، برجسته شد. یعنی بخشی از نظام پردازش اطلاعات که محتوا و فرایندهای خود را بازنگری، تعبیر و ارزیابی می‌کند. به نظر ولز وقوع افکار وسواسی زمانی تهدید کننده است که منجر به برانگیختن باورهای فراشناختی درباره‌ی معنای آن افکار شوند(ولز، ۲۰۰۰). اما موج شناختی و فراشناختی در درمان اختلال وسواس فکری - عملی به معنای کنار گذاشتن ERP نیست. بلکه ERP همچنان عنصر اصلی درمان شناختی – رفتاری وسواس و اجزاء شناختی و فراشناختی این درمان‌ها مکمل مواجهه با محرک‌های ترسناک است(کلارک، ۲۰۰۰ و ۲۰۰۴؛ به نقل از توکلی و قاسم‌زاده، ۱۳۸۵).

۲-۱-۲ سیمای بالینی وسواس

اختلال وسواس فکری و عملی در زمره‌‌ی شایع‌ترین اختلالات اضطرابی است. شیوع طول عمر آن حدود ۵/۲%  گزارش شده است. این اختلال اغلب در نوجوانی یا اوایل بزرگسالی، معمولاً با یک شروع تدریجی آغاز می‌شود(انجمن روانپزشکی آمریکا، ۲۰۰۰). این اختلال در پاسخ به حوادث استرس‌آمیز شدت گرفته و در صورت عدم درمان به صورت مزمن درمی‌آید(تایلر، ۲۰۰۲).

اختلال OCD با وسواس‌ها و اجبارهایی که از نظربالینی قابل توجه هستند مشخص می‌شوند. وسواس‌ها شامل اندیشه‌ها، افکار، تکانه‌ها یا تصاویر مقاوم، مزاحم و نامناسبی هستند که منجر به اضطراب و درماندگی فرد می‌شوند. از مزاحم و نامناسب بودن وسواس‌ها به عنوان «خودناهمخوان»[۲۲]  یاد می‌شود. به این معنا که محتوای وسواس‌ها بیگانه با خود بوده و تحت کنترل فرد نمی‌باشد. افکار مورد انتظار فرد نیست و در عین حال فرد تشخیص می‌دهد که افکارش حاصل ذهن خود اوست و از بیرون تحمیل نمی‌شود. شایع‌ترین وسواس‌ها شامل افکار تکراری درباره‌ی آلودگی، شک‌های مکرر، نیاز به داشتن چیزها با یک نظم خاص، پرخاشگری، تکانه‌های هولناک و تصورات جنسی است. این افکار، تکانه‌ها یا تصورات با مسایل و مشکلات واقعی زندگی ارتباطی ندارد(انجمن روانپزشکی آمریکا،۲۰۰۰). فرد درقبال وسواس‌ها، سعی می‌کند آنها را نادیده بگیرد و یا از طریق پرداختن به افکار یا اعمال دیگر، آنها را سرکوب و خنثی کندیعنی به اجبارها می‌پردازد(تایلر، ۲۰۰۲).

وسواس‌های عملی (اجبارها) رفتارهای عمدی و تکراری هستند که فرد احساس می‌کند مجبور به انجام آنها می‌باشد. درعین حال فرد اغلب تمایل به مقاومت در برابر اجبارها دارد. گرچه اعتقاد براین است که اجبارها می‌توانند مستقل از وسواس‌ها وجود داشته باشند؛ ولی معمولاً در پاسخ به یک فکر وسواسی و به منظور جلوگیری از حوادث ناگوار و یا کاهش اضطراب انجام می‌شوند. اجبارها می‌توانند آشکار و یا غیرآشکار(اعمال ذهنی) باشند. آن بخش از اجبارها که افراطی نیستند،  با آنچه که فرد تمایل به جلوگیری از آن دارد در رابطه هستند؛ اما اجبارهای افراطی ارتباط واقعی با آنچه که به منظور خنثی‌سازی آن طراحی شده‌اند ندارند. رایج‌ترین اجبارها شامل شستن و تمیز کردن، شمردن، چک‌کردن، اطمینان‌جویی، تکرار اعمال و منظم بودن می‌باشد(تایلر، ۲۰۰۲، انجمن روانپزشکی آمریکا،۲۰۰۰).

افراد ممکن است علائم وسواس، اجبار یا هردو را داشته باشند. گرچه در اکثریت موارد علائم وسواس و اجبار هردو مشاهده می‌شود، اما اعتقاد براین است که ممکن است افراد صرفاً وسواس‌ها یا اجبارها را داشته باشند. بعضی محققین نبود اجبارها و اصطلاحاً وجود وسواس خالص[۲۳]  را رد کرده‌اند. پنزل[۲۴] (۲۰۰۰) ضمن رد وجود وسواس‌های خالص، می‌گوید برای من مشکل است باورکنم که فردی دارای افکار وسواسی به عنوان یک  امرتحمیل شده از خارج و اضطراب‌زا باشد و احساس نکند که در قبال آن باید اقدام به انجام کاری کند. شاید ذهنی بودن بعضی از اجبارها و مشکلات تشخیصی آنها، بتواند توجیه کننده‌ی مواجهه‌ پژوهشگران با وسواس در غیاب رفتارهای اجباری باشد. بررسی‌ها نشان داده است که حدود ۹۱% افراد وسواسی در گروه ترکیبی[۲۵]  قرارگرفته و علائم وسواس فکری و عملی را توأمان دارند. ۵/۸% به طور غالب واجد علائم وسواس و تنها ۵/۰% به طور غالب واجد علائم اجبارها هستند(اکاشا، ۲۰۰۰).

میزان بینش[۲۶]  همراه با اختلال مورد توجه درمانگران بالینی است. منظور از بینش قدرت تشخیص فرد درخصوص ارتباط وسواس‌ها و اجبارهایش با یک اختلال روانپزشکی است(تایلر، ۲۰۰۲). شیوه‌ی قضاوت فرد در مورد وسواس‌ها و اجبارها(به عنوان افکار و رفتارهای مزاحم، احمقانه، نامناسب، غیرمنطقی، افراطی و غیره) و درجه‌ی بینش او اهمیت زیادی در تشخیص و درمان OCD  و اختلالات مرتبط با آن دارد (پاپاکاستاس[۲۷] و کریستودولا[۲۸]، ۲۰۰۰).

بینش همراه با OCD ، در یک فرد از زمانی به زمان دیگر و یا درافراد مختلف متفاوت است(تایلر،۲۰۰۲). فرد وسواسی ممکن است در یک موقعیت امن غیرمنطقی و افراطی بودن وسواس‌ها و اجبارهایش را بپذیرد، ولی هنگامی که در معرض یک موقعیت برای مثال آلودگی قرار می‌گیرد، افراطی بودن را نپذیرفته یا آن را توجیه نماید. علی‌رغم اینکه افراد بزرگسال گاهی غیرمنطقی و افراطی بودن وسواس‌ها و اجبارهایشان را می‌پذیرند، اما کودکان معمولاً به دلیل عدم شناخت کافی قدرت قضاوت در این خصوص را ندارند(انجمن روانپزشکی آمریکا، ۲۰۰۰). اکاشا و همکاران در یک بررسی ۶/۲۶% افراد OCD را دارای بینش ضعیف، ۵۰% بینش در حد متوسط، ۴/۱۴% بینش در حد زیاد و ۹% بینش در حد خیلی زیاد را گزارش کرده‌اند(اکاشا، ۲۰۰۰).

وسواس‌های فکری یا عملی می‌توانند منجر به درماندگی شخص شده، وقت‌گیر باشند(بیش از یک ساعت در روز) و درجریان زندگی عادی، عملکرد شغلی و ارتباطات معمول روزانه فرد مداخله کنند. افکار وسواسی ایجاد حواس‌پرتی در فرد کرده و باعث عملکرد غیرمؤثر تکالیف شناختی که نیازمند تمرکز هستند، نظیر خواندن و حساب‌کردن را باعث می‌شوند. به علاوه بسیای از افراد از موقعیت‌های برانگیزاننده‌ی وسواس‌های فکری یا عملی اجتناب می‌کنند و چنین اجتناب‌هایی می‌تواند عملکرد کلی فرد را تا حد زیادی محدود کند(انجمن روانپزشکی آمریکا، ۲۰۰۰).

[۱] -Kraepelin

[۲] - obsession

[۳] - compulsion

[۴] - obsessional neurosis

[۵] - Rado

[۶] - obsessional behaviour

[۷] - obsessional state

[۸] -Lady Macbeth

[۹] - Krochmalik

[۱۰] - Menzies

[۱۱] - Esquirol

[۱۲] -Legrand du saulle

[۱۳] -insanity

[۱۴] - Fenichel

[۱۵] - Hodgson

[۱۶] - Rachman

[۱۷] - Emmelkamp

[۱۸] - Ellis

[۱۹] - Taylor

[۲۰] - inflated responsibility

[۲۱] -Obsessive Beliefs Questionnaire-87(OBQ-87)

[۲۲] - ego- dystonic

[۲۳] - pare obsessive

[۲۴] -Penzel

[۲۵] -mixed

[۲۶] - insight

[۲۷] - Papakostas

[۲۸] - Christodoulou