مدل شناختی ویلهلم و استکتی

ویلهلم و استکتی (چوساک، مارکوئز، فاما، رناود و ویلهلم، ۲۰۰۹)، مدلی دیگر ازشناخت درمانی OCD راتحت عنوان شناخت درمانی خالص[۱] و به عنوان جایگزینی برای رفتار درمانی وبرای آنهایی که تمایل به استفاده از رفتاردرمانی ندارند، یا آن  را  رها کرده ویا به رفتاردرمانی پاسخ نداده‌اند، مطرح کرده‌اند. دراین روش، درمان براصلاح باورهای تحریف شده [۲]که دربالا به آنها اشاره شد متمرکز می‌گردد. گرچه باورهای  هسته‌ای ناسازگارانه[۳] نقطه محوری چرخه OCD است، ولی درقدم نخست وظیفه درمانگرشناسایی باورهای تحریف شده‌ای است که ازباورهای هسته‌ای ناسازگارانه ناشی می‌شوند. علائم OCD به منظور استخراج افکار مزاحم، تشخیص اجبارهاوراهبردهای اجتنابی مورد بررسی دقیق قرارمی‌گیرد. دراینجا نیزشبیه مدل سالکو فسکیس فرض براین است که افراد بااختلال OCD تمایل دارند که تفاسیر منفی شدیدی ازافکار مزاحمشان داشته باشند. این تفاسیرمنفی به طورطبیعی منجربه پاسخ‌های هیجانی قوی می‌شودکه ایجاداضطراب کرده وبالطبع ناراحت کننده‌اند. بدیهی است باافزایش اضطراب، فرد درجستجوی خنثی‌سازی پریشانی هیجانی برآمده واقدام به انجام تشریفات ورفتارهای اجتنابی می‌کند. این تشریفات درکوتاه مدت منجر به کاهش هیجانی می‌شود، اما دربلندمدت منجر به تقویت ترس‌ها، تفاسیر منفی و راهبردهای مقابله‌ای ناسازگارانه می‌گردد.

نمودار زیر معرف رویکرد ویلهلم و استکتی درخصوص اختلال وسواس فکری و عملی می‌باشدومقایسه آن بامدل معرفی شده توسط سالکوفسکیس گویای تفاوت‌ها ودرعین حال شباهت‌های این دو رویکرد است.

شکل (۲-۴) مدل شناختی ویلهلم و استکتی برای اختلال وسواس فکری و عملی(اقتباس از کوساک و همکاران، ۲۰۰۹، ص۹).

مدل شناختی ویلهلم و استکتی گرچه اثرعوامل زیست شناختی وتجارب اولیه یادگیری وتنیدگی راتصدیق می‌کند، اما به منظور درمان، برجنبه‌هایی که بطورمستقیم وازطریق راهبردهای شناختی قابل اصلاح هستند تمرکز می‌کند(برای مثال تمرکز روی باورهاوتفاسیر). به این ترتیب علاوه بر شناسایی علائم، شناسایی تحریفات شناختی ضروری است. جهت شناسایی این تحریفات، استفاده از روش پرسش سقراطی[۴] ویااستفاده از آزمون ازجمله روش‌های قابل استفاده برای درمانگر است. پس ازشناسایی تحریفات، ازمجموعه روش‌های متنوع ومختلف برای چالش با باورها، ازروش‌هایی که برای بیمار قابل استفاده بوده ومتناسب باتوانمندی اوست، استفاده می‌شود. دراینجا نیزآزمایشات رفتاری وروش‌های مواجهه و جلوگیری ازپاسخ به منظور اعتبار سنجی باورها وتحریفات شناختی مورد استفاده قرارمی‌گیرد.

برای بررسی وشناخت باور یا باورهای هسته‌ای نیز می‌توان از روش پرسش سقراطی یاپیکان رو به پایین[۵] استفاده کرد، اما ازآنجائیکه باورهای هسته‌ای توام با واکنش هیجانی نسبتا"شدیدی بوده وبه طورعمیق  درشخصیت فرد نفوذ کرده است، شناسایی ودرمان آن نه درجلسات اولیه بلکه درجلسات میانی امکان پذیر است. روش پرسش سقراطی و روش پیوستار[۶] نیزبرای ارزیابی اعتبارباورهای هسته‌ای قابلیت استفاده دارد. درمجموع تعداد جلسات درمانی برای این روش مشتمل بر بیست جلسه‌ی درمانی و دو تا سه جلسه پیگیری خواهدبود. درضمن کسب موافقت بیماربرای انجام مدل شناخت درمانی ضروری است.

۲-۲-۳ مدل فراشناختی

فراشناخت نخستین بارتوسط کانت[۷]فیلسوف آلمانی مطرح شد. وی باطرح این مساله که خودشناخت نیزمی‌تواند موضوع شناخت باشد،ابعاد جدیدی ازآنرا مورد مطالعه قرارداده است(محبوب و مصطفایی، ۱۳۸۸). نظریه وتحقیق درفراشناخت درحوزه روانشناسی رشد وشناختی تأثیرگذار بوده است و اخیرا” به عنوان اساسی برای درک و درمان اختلالات روان شناختی مورد توجه قرارگرفته است. به نظرفلاول[۸]، فراشناخت به شناخت به کاررفته برای شناخت اشاره می‌کند و می‌تواند به هردانش یا فرایندشناختی که درگیر ارزیابی،کنترل ونظارت برتفکراست اشاره می‌کند. دربررسی مباحث مربوط به فراشناخت بایستی بین دانش فراشناخت[۹] که شامل اطلاعات افراددرمورد تفکرشان وراهبردهای مؤثربرآن می‌باشد، با نظم فراشناختی[۱۰] که راهبرهای مورد استفاده برای تغییر وضعیت تفکراست تمایزقائل شد(ولز، ۲۰۰۷).

درحوزه آسیب شناسی برای نخستین بارفلاول مدعی شد که انواع مختلف مسائل ومشکلات درنتیجه آسیب به فرآیندهای فراشناخت پدیدمی‌آید(گارسیامونتس[۱۱]، پرزآلوارز[۱۲]، بالبوئنا[۱۳]، گارسلان[۱۴] وکانگاس[۱۵]، ۲۰۰۶). همچنین محدودیت‌های درمان‌های رفتاری – شناختی ولز را برآن داشته که جهت جبران بعضی ازکاستی‌های نظریه طرحواره[۱۶] ضمن استفاده ازمفاهیم شناختی، مفاهیمی‌دیگر رامطرح و رویکردی متفاوت را ارائه دهد. اوضمن انتقادازنظریه طرحواره در درمان شناختی به دلیل تأکید زیاد برمحتوای شناخت، می‌گویداین نظریه به اینکه چه سبک تفکری منجر به شکل گیری این محتوای شناختی می‌شود توجهی ندارد و مکانیسم تغییر باورها وکنترل پردازش‌های شناختی در آن مشخص نیست.

به نظر ولز نظریه فراشناخت، شبیه نظریه‌ی بک دانش خودمنفی[۱۷] را درآسیب شناسی روانی مهم میداند. اما رویکرد فراشناخت ازجهاتی نیزبانظریه بک ورویکرد طرحواره متفاوت است. نخست آنکه به نظر ولز قسمت اعظم دانش ما ماهیتی فراشناختی دارد. ثانیا"باورهاوارزیابی‌های ما حاصل پردازش‌های فراشناختی است، ازاین رو اصلاح مستقیم باورها نمی‌تواند روش مناسبی باشد. ثالثا"دانش فراشناخت درروش نادرست تفکر تحت عنوان سندرم توجهی- شناختی[۱۸] (CAS)مؤثراست، به همین دلیل تمرکز درمانی بر فراشناخت‌هایی که منجربه نگرانی، نشخوار[۱۹]، نظارت برتهدید[۲۰] وراهبردهای غیرمفید کنترل فکر می‌شود، ضروری است. رابعا"اصلاح نه ازطریق پرسش ازاعتبارباورها بلکه ازطریق راهبردهای جایگزین دیگر برای تفکر، توجه ورفتار درشرایط درماندگی امکانپذیراست. براین اساس درنظریه درمانی ولز تمرکز بر باورهای فراشناخت وراهبردهای کنترل فکر واقدام به تغییرازطریق راهبردهای کنترل فکر ضروری است. (ولز، ۲۰۰۷ الف).

ولزومتیوس[۲۱] پیشنهاد کردند که تحلیل تفصیلی ازاینکه چطور فراشناخت می‌تواند نقش تعیین کننده‌ای در رشد اختلالات  روان شناختی بازی کند مطابق نمودار مدل عملکرد اجرایی خود تنظیمی[۲۲] (S-REF) امکان‌پذیراست. برطبق این مدل انواع خاصی ازفراشناخت‌ها افراد رابه سمت یک الگوی پاسخ دهی به افکار یاحوادث خاص به صورت افزایش توجه متمرکز برخود[۲۳]، فعالیت باورهای بدکنش[۲۴] واستفاده از راهبردهای خودتنظیمی[۲۵]‌که دربازسازی باورهای ناسازگارانه شکست خورده‌اند، هدایت می‌کند. مطابق این مدل متغیرهای فراشناخت، یک عامل عمومی‌از آسیب پذیری درآسیب شناسی روانی است ودرپژوهش‌های مختلف مشخص شده که متغیرهای فراشناخت دراختلالاتی نظیر اضطراب منتشر، هیپوکندریا، اختلال استرس پس از ضربه، افسردگی و وسواس فکری - عملی  مؤثر است(گارسیامونتس، پرز آلوارز، بالبوئنا، گارسلان وکانگاس، ۲۰۰۶).

[۱] - Purely Cognitive treatment

[۲] - distorted beliefs

[۳] - Maladaptive core beliefs

[۴] - Socratic questioning

[۵] - downward arrow

[۶] - continuum

[۷] - Kant

[۸] - Flavell

[۹] - metacognitive knowledge

[۱۰] - metacognitive regulation

[۱۱] - Garsia-Montes

[۱۲] - Prereze-Alvarez

[۱۳] - Balbuena

[۱۴] - Garcelan

[۱۵] -Cangas

[۱۶] - Schema

[۱۷] - negative self-knowledge

[۱۸] - Cognitive Attentional Syndrome(CAS)

[۱۹] - rumination

[۲۰] - threat monitoring

[۲۱] - Matthews

[۲۲] - Self-Regulatory Executive Function(S-REF)

[۲۳] - self-focused attention

[۲۴] - dysfunctional beliefs

[۲۵] - self-regulation strategies