مدل شناختی سالکوفسکیس

چندمدل شناختی پیشنهادشده است که نشانه‌های وسواس فکری و عملی راتوضیح می‌دهند، برای نمونه به کار[۱]، مک فال[۲]، راچمن وراچمن وسالکوفسکیس وسالکوفسکیس می‌توان اشاره کرد(ژانک[۳]، کالاماری[۴]، ریمن[۵]، هفل فینگر[۶]، ۲۰۰۳). رویکردشناختی به مشکلات وسواسی، براساس این عقیده است که تفسیرمنفی افکار، تصورات وتکانه‌های مزاحم وشک وتردیدهانقش اصلی را درتجربه درماندگی

وبرانگیختگی برای رفتارهایی نظیر خنثی سازی، بازداری فکر[۷]، اطمینان جویی واجتناب دارند(سالکوفسکیس، شافران[۸]، راچمن وفریستون[۹]، ۱۹۹۹). براساس این رویکردارزیابی افکارمزاحم، تصاویر، تکانه هاوتردیدها، رفتارهای اجباری نظیرشستشو، چک کردن وخنثی‌سازی رابرمی‌انگیزانند(کاگل[۱۰]، لی [۱۱]وسالکوفسکیس،۲۰۰۷). مطابق نظریه شناختی OCD، افکاروسواسی تجربه شده توسط افرادی که از OCDرنج می‌برند، ازافکارمزاحمی‌که برای سایرافراداتفاق می‌افتد ازنظرکیفی تفاوتی ندارند، بلکه تفاوت اصلی درمعنایی است که به افکارمزاحم نسبت داده می‌شود. برای مثال هنگامی که فردافکارمزاحم را به عنوان نشانه‌ای ازآسیب به خودیادیگران ویانشانه‌ای ازیک خطر جدی تفسیر می‌کند وخوداومسئول چنین آسیبی ویاجلوگیری ازآن است، این تفسیرمنجربه اثرات منفی نظیرتجربه‌ی اضطراب  واحساس گناه  می‌شودوسپس به منظورازبین بردن این اثرات اقدام به خنثی‌سازی رفتارهایی نظیررفتارهای اجباری، اطمینان جویی وغیره می‌کندکه تحت عنوان OCDازآن یادمی‌شود(ترنر، ۲۰۰۶). این نظرات درحالی مطرح می‌شودکه شناسایی وطرح اهمیت تفسیرافکارمزاحم ازنظر زمانی به حدود۳۰سال قبل برمی‌گردد. برای نمونه می‌توان به نظرات کار، ۱۹۷۴؛ مک فال وولرشیم[۱۲]، ۱۹۷۹، اشاره نمود. راچمن ودسیلوا[۱۳]، ۱۹۷۸، ودرپژوهشی مشابه سالکوفسکیس وهاریسون[۱۴]، ۱۹۸۴، گزارش کردند که بیش از۹۰درصد ازیک جامعه نمونه، افکار ناخواسته مزاحم راتجربه کردند، به این معناکه وجود افکارمزاحم به خودی خود ایجاد مشکل نمی‌کند، بلکه تفسیرآنهاست که مشکل زامی‌باشد، واین تفسیرمعیوب فردرابرای رفتارهای خنثی سازبرمی‌انگیزاند(ویتال[۱۵]، ثردارسون[۱۶] و مک لین[۱۷]، ۲۰۰۵).  اهمیت باورهای بیش بهاداده شده  دردو حوزه قرارمی‌گیرد، اولا"باورهای کلی (فرضیات) [۱۸]وثانیا"ارزیابی‌های مداوم[۱۹] که به عنوان تفسیرازواقعه ویامحتوای افکار مزاحم اتفاق می‌افتد(کاگل، لی وسالکوفسکیس، ۲۰۰۷). مطابق مدل‌های رفتاری – شناختی ارزیابی منفی ازافکاروسواسی عامل افزایش وپافشاری براین افکارمی‌باشد(پاردن[۲۰]، ۲۰۰۴)

ازجمله این باورهای بیش بهاداده شده، احساس مسئولیت برای آسیب به خودیادیگران می‌باشدوتوسط سالکوفسکیس، راچمن، لادوسروفریستون، ۱۹۹۶، اینگونه تعریف شده است،  باوراینکه یک فردقدرت این رادارد که بطورذهنی عاملی برای ایجادیاجلوگیری ازنتایج منفی وخیم باشد. تئوری‌های شناختی اینگونه مطرح می‌کنندکه افرادی که ازOCD رنج میبرند، به منظورجلوگیری ازآسیبی که آنها مسئول آن هستند(حتی اگراین آسیب کم باشد)، احتمال داردکه به اجبارها روی‌ آورند. به علاوه مطابق برخی شواهدافراد واجد اختلال وسواس فکری و عملی اعتقاددارندکه جلوگیری نکردن ازآسیب ازنظر اخلاقی معادل آسیب زدن است(سالکوفسکیس، ۲۰۰۷). یکی ازباورهای مرتبط وخطاهای فکری، این باوراست که افکارمی‌توانند روی وقایع تأثیرگذارباشند. این پدیده تحت عنوان ائتلاف فکر- عمل[۲۱] (TAF) مصطلح شده است.  دوشکل از TAF معرفی شده است. نخست آنکه یک فکراحتمال وقوع یک حادثه را افزایش میدهد. برای مثال اگرمن درمورد مرگ برادرم فکرکنم، احتمال مرگش افزایش خواهدیافت، دوم TAF اخلاقی است که به موجب آن داشتن یک فکرمزاحم غیرقابل قبول تقریبا"معادل اخلاقی انجام واقعی آن عمل است. راچمن نخستین بار به TAF اشاره کردوسالکوفسکیس وفرستر[۲۲] TAF رابه عنوان  یک نوع قوی باورمسئولیت مفهوم سازی کرده‌اند(سالکوفسکیس وفرستر، ۲۰۰۲؛ به نقل ازترنر، ۲۰۰۶).

به نظرسالکوفسکیس این تفسیرنادرست واحساس مسئولیت افراطی پیامدهایی چندراه دربردارد. شامل:

الف-  افزایش ناراحتی ازجمله اضطراب وافسردگی (گرچه ناراحتی هامنحصربه اینها نیست).

ب-  سوگیری توجه وتمرکزتوجه روی افکارمزاحم وماشه چکان‌های موجوددرمحیط که خودمنجربه افزایش وقوع آنها می‌شود.

ج-  افزایش آمادگی نسبت به افکارمزاحم ودیگرعقایدمرتبط باآن .

د-  انجام پاسخ‌های رفتاری، شامل رفتارهای خنثی سازکه فردبه منظورکاهش یافرار ازمسئولیت درجستجوی آنها برمی‌آید(این رفتارها می‌توانندشامل رفتارهای آشکاروپنهان باشند).

به این ترتیب این احساس مسئولیت افراطی منجربه ایجادالگویی ازتلاش‌های ذهنی ورفتاری می‌شودکه مشخصه آن کنترل زیادواشتغال ذهنی است(سالکوفسکیس، ۲۰۰۷؛ ترنر، ۲۰۰۶).  اما اینکه چراتنها بعضی ازمردم درپاسخ به افکارمزاحم، ارزیابی مسئولیت دارند،کاملا” مشخص نشده است. سالکوفسکیس معتقد است که یک عامل زمینه‌ساز برای به وجودآمدن ارزیابی مسئولیت، ازباورهای ناکارآمدمشخصی که در دوران کودکی یاد گرفته می‌شود، ناشی می‌شود. عامل دیگرمی‌تواند وقایع یاشرایط غیرمعمول یااسترس آورباشد. این باورهای ناکارآمدیاخطاهای فکری، نقطه مرکزی سرزنش یااحساس مسئولیت برای نتایج حاصل ازوقایع و رویدادهاست(ترنر، ۲۰۰۶).

مجموع این اثرات، عوامل وارتباطات درنمودارزیر بعنوان مدل شناختی سالکوفسکیس از OCDمطرح شده است(سالکوفسکیس، ۲۰۰۷).

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

شکل (۲-۳) مدل شناختی سالکوفسکیس برای OCD (سالکوفسکیس، ۲۰۰۷، ص۲۲۹)

در رویکرد درمان شناختی وسواس، درمان مستلزم اصلاح باورهایی است که منجربه تفسیرنادرست افکارمزاحم می‌شود و درنظرسالکوفسکیس تفسیرهایی که مسئولیت افراطی ایجادمی‌کنندبایداصلاح شوند.  علاوه براین رفتارهای همراه که منجربه حفظ وتداوم این باورها می‌شود نیزبایدمورد توجه قرارگیرد.  ازآنجائی که مطابق این مدل بیماران وسواسی تجربیات وسواسی را به عنوان یک شرایط تهدیدآمیزتلقی می‌کنند، اساس درمان کمک به بیماربه منظور ایجاد وآزمایش یک مدل کمتر تهدیدآمیز ازتجربیاتشان می‌باشد.

عناصر درمانی به نظرسالکوفسکیس (۲۰۰۷) به قرار زیرمی‌باشد:

- طرح یک مدل جامع رفتاری – شناختی ازمشکل بیمار، به عنوان یک مدل جایگزین برای ترس‌ها واحساس تهدیدهایی که دربیمار وجود دارد.

- معرفی جزئیات افکاروسواسی وارزیابی افرادوسواسی ازآنها همراه با معرفی راهبردهایی که برای اصلاح باورها درنظرگرفته شده است.

- بحث درخصوص روش‌ها وتجربیات رفتاری، به منظور به چالش کشیدن فرضیات بنیادی وارزیابی‌های منفی باهدف اصلاح باورهای منفی بیمار.

دراینجا روش مواجهه و جلوگیری ازپاسخ به منظور کمک به درک بیمار از اینکه رفتارهای خنثی سازمنجر به حفظ باورها وناراحتی‌های همراه آن وقطع آنها منجر به تصحیح باورها می‌گردد، مورد استفاده قرارمی‌گیرد. علاوه بر این به منظور به وجود آوردن یک ادراک اولیه ازفرایندشناختی OCD مراحل زیربرای بیمار تبیین می‌گردد.

 

 

 

 

علاوه بر باور احساس مسئولیت افراطی، باورهای دیگری نیز دررابطه با بیماران وسواسی توسط نظریه پردازان ودرکارگروههای مختلف مربوط به بیماران وسواسی مطرح شده است که درچارچوب درمان شناختی مورد استفاده قرارمی‌گیرد. پیشنهادهای یک گروه تحقیقاتی بین المللی درجمع بندی مجموعه باورهای مطرح شده مرتبط با مشکلات وسواس فکری و عملی  به قرار زیرمی‌باشد:

باورهای مسئولیت، اهمیت افکار، بیش برآورد خطر[۲۳]، عدم تحمل غیرقطعی بودن[۲۴] وکمال گرایی[۲۵] (به نقل ازمایرز[۲۶]، فیشر وولز، ۲۰۰۸). علاوه براین باورهای دیگری نیزمطرح شده که به توضیح مختصری درمورد آنها می‌پردازیم:

یکی ازباورهای ناکارآمد افرادوسواسی کنترل افکار،  ذکرشده است وبه این باورکه کنترل افکارامکان‌پذیروضروری است اشاره می‌کند(مایرز، فیشر وولز، ۲۰۰۸). وگنر[۲۷]، ۱۹۸۹، فرآیندهایی نظیرنادیده پنداشتن وبازداری فکر رانمایانگر تلاش افرادOCD برای کنترل افکارمزاحم می‌داند. درحالیکه این فعالیت ممکن است درواقع منجربه افزایش فراوانی آن شود. به نظرسالکوفسکیس، ۱۹۸۹، باورهای  فراشناخت درباره نیازبه خودکنترلی ذهنی بر ارزیابی افکارفرد و رشدOCD مؤثراست. همچنین به نظر کلارک وپاردن، ۱۹۹۳، باورهای فراشناخت درمورد نیازبه کنترل فکرو ناتوانی افراد مستعدوسواسی برای کنترل فعالیت ذهنی شان، قابل مشاهده است(استکتی، فراست[۲۸] وکوهن[۲۹]، ۱۹۹۸).

بیش برآورد خطر به باورهایی درمورد اغراق دراحتمال وشدت آسیبی که واقع می‌شود اشاره دارد(مایرز، فیشروولز، ۲۰۰۸).  بسیاری ازبیماران OCD بیش برآوردی ازتهدید ناشی ازنتایج منفی دارند. مطابق پژوهش استکتی وفراست، ۱۹۹۴، افرادوسواسی حتی ازخطرات روزمره زندگی نیز اجتناب می‌کنند(استکتی، فراست وکوهن، ۱۹۹۸). همچنین عدم تحمل غیرقطعی بودن وتردید، ازدیگرباورهای مورد اشاره در رابطه باوسواس است وبه ضرورت اطمینان داشتن وغیرقابل تحمل بودن ابهام اشاره می‌کند(مایرز، فیشر وولز، ۲۰۰۸). کاروکوزاک این ویژگی را به عنوان خصوصیت اصلی OCD مطرح کرده‌اند. بیچ[۳۰]ولیدل[۳۱]، ۱۹۷۴،  فرض کرده‌اندکه رفتارهای تشریفاتی نه تنها به منظور کاهش ناراحتی فوری بلکه تاحدی به منظور نیازبه قطعیت قبل ازپایان یک فعالیت انجام می‌شود. همچنین دراین رابطه گفته شده که افراد OCDبیشترمحتاط هستند، زمان بیشتری برای طبقه بندی اشیاء  صرف می‌کنند، اطلاعات را به دفعات درخواست می‌کنندو درتصمیمات خودشک وتردیددارند(استکتی، فراست وکوهن، ۱۹۹۸).

باورهایی درمورد ناراحتی و اضطراب[۳۲] نیزنقش مهمی‌را در تعیین پاسخ‌های OCD دارد. به نظر فوآوکوزاک ممکن است این اعتقاد دربیماران OCD باشدکه اضطراب غیرقابل تحمل است. گرچه یافته‌های پژوهشی درمورد این باورکمتراست، امابه نظرسالکوفسکیس، ۱۹۸۵، نیزخنثی‌سازی (تشریفات)به منظور کاهش ناراحتی، مسئولیت واحتمالا” نتایج تهدیدآمیزمورداستفاده قرارمی‌گیرد(استکتی، فراست وکوهن، ۱۹۹۸). بعضی صاحب نظران به باورهای دیگرنیز اشاره کرده‌اند. گایدانو[۳۳] و لیوتی[۳۴]، ۱۹۸۳، پیشنهاد کرده‌اند که بیماران OCD  برآورد پائینی ازتوانایی خود برای مقابله[۳۵] باموقعیت‌های تهدیدآمیز دارند. احتمال زیادی وجود داردکه بیماران OCD به تشریفات واجتناب‌ها به عنوان تنها راهبردهای مقابله‌ای دردسترس نگاه کنند. اما به نظرفوآوکوزاک، این دوباورمشخصه‌ی اختلالات اضطراری دیگرنیزمی‌باشد و نمی‌تواند OCD را ازدیگراختلالات اضطرابی تفکیک کند(استکتی، فراست وکوهن، ۱۹۹۸).

باوردیگر کمال گرایی است. فریستون کمال گرایی را به عنوان یکی ازپنج باور معیوب که مشخصه OCD هستند مطرح می‌کند و یکی ازکارگروه‌های وسواس فکری و عملی کمال گرایی رایکی ازشش بعداصلی باورهای OCDمطرح کرده‌اند. مک فال ولرشیم، ۱۹۷۹، چندفرض یاباورکه منجربه ارزیابی تهدید شده ودر
هسته[۳۶] مرکزی OCD قرارمی‌گیرد را مطرح می‌کنند.  این باورکه یک فرد بایدکاملا"شایسته وواجدصلاحیت بوده ودرهمه زمینه‌های ممکن پیشرفت کندواینکه افرادبااختلال OCD اعتقاد دارندکه بایدکامل باشندتابه احساس خوبی درمورد خودشان دست یابند، آنها ازانتقاداجتناب می‌کنندومی‌پندارندکه اشتباهات وشکست‌ها مصیبت بارهستند. کمال گرایی نمایانگر تلاش برای اجتناب ازچندچیز ناخوشایند است، انتقاد، مصیبت، عدم قطعیت وفقدان کنترل. برطبق بعضی ازنظریات کمال گرایی حاصل تلاش برای اجتناب ازعدم قطعیت یاتلاش برای برقراری کنترل می‌باشد. درحالیکه بعضی دیگر کمال گرایی راناشی ازعدم قطعیت وتمایل
برای کنترل روی محیط می‌دانند. درنهایت خصوصیت عمده کمال گرایی بیشتر اجتناب ازاشتباهات
(کمال‌گرایی منفی) است تادستیابی به اهداف(به نقل ازفراست، نوارا [۳۷]و ریوم[۳۸]، ۲۰۰۲)ویلهلم[۳۹]
واستکتی، ۲۰۰۶،  به باوری دیگرتحت عنوان ترس ازتجربیات مثبت[۴۰] درافرادOCD اشاره کرده‌اند
(چوساک[۴۱]، مارکوئز[۴۲]، فاما[۴۳]، رناود[۴۴] وویلهلم، ۲۰۰۹). دربعضی ازافراد OCD این ترس وجود دارد که بعدازبرخی ازاتفاقات خوب ولذتبخش رخدادهای بدی راتجربه خواهندکرد. دراصطلاحات روزمره مردم، عبارت «بعدازهرخنده گریه‌ای است»معرف همین تفکراست(عابدی،۱۳۸۹).

[۱] -Carr

[۲] -Mcfall

[۳] -Janeck

[۴] - Calamari

[۵] -Riemann

[۶] -Heffelfinger

[۷] -thought suppression

[۸]- Shafran

[۹] -Freeston

[۱۰] - Cougle

[۱۱] -Lee

[۱۲] -Wollersheim

[۱۳] -De Silva

[۱۴] - Harrison

[۱۵] -Whittal

[۱۶] - Thordarson

[۱۷] - McLean

[۱۸] -assumptions

[۱۹] - on-line appraisals

[۲۰] -Purdon

[۲۱] - Though-Action Fusion(TAF)

[۲۲] -Forrester

[۲۳] - overstimation of threat

[۲۴] - intolerance of uncertainty

[۲۵] - perfectionism

[۲۶] - Myers

[۲۷] - Frost

[۲۸] - Cohen

[۲۹] - Wegner

[۳۰] - Beech

[۳۱] - Liddel

[۳۲] - beliefs about discomfort anxiety

[۳۳] - Guidano

[۳۴] - Liotti

[۳۵] - Ability to cope

[۳۶]-   core

[۳۷] - Novara

[۳۸] - Rheaume

[۳۹] - Wilhelm

[۴۰] - Fear  of positive experiences

[۴۱] - Chosak

[۴۲] - Mrques

[۴۳] - Fama

[۴۴] - Renaud