درمانهای رفتاری اختلال وسواس فکری و عملی  ازنظریات یادگیری نشات گرفته ومبتنی برنظریه دو مرحله‌ای ماورر(یک رفتارگرای متاثر از روانکاوی) درفراگیری وحفظ ترس ورفتار اجتنابی به عنوان یک الگوی نظری درتوجیه شکل گیری اختلالات اضطرابی است. مطابق این نظریه شرطی سازی کلاسیک عامل رشدوسواس‌ها وشرطی سازی عاملی،  عامل حفظ اضطراب ورفتارهای اجتنابی است(فیشروولز، ۲۰۰۵ ب؛ توکلی وقاسم زاده، ۱۳۸۵؛ استکتی، ۱۳۷۶).  فرض براین است که درمرحله نخست ترس‌های وسواسی مانند سایرترس‌ها شروع می‌شوند. یعنی آنها حاصل تداعی یک نشانه ویژه بایک حادثه آسیب زا هستند. به عنوان مثال، اشیاء واقعی خنثی (برای مثال چاقو، وسایل آرایشی، خاک، خون وغیره)ویاافکار وتجسم‌های ویژه (برای مثال عدد۷، ۱۳ وتجسم شیطان) ازطریق تداعی با یک تجربه‌ی خاص، توانایی ایجاد احساس تشویش واضطراب را به دست می‌آورند.  دراین مرحله پدیدآیی اضطراب مطابق شرطی‌سازی کلاسیک توجیه می‌شود .  درمرحله‌ی دوم هرنوع عملی که ترس یا اضطراب وسواسی راپایان بدهد، به واسطه کاهش اضطراب کوتاه مدت،  تقویت منفی می‌گیرد،  زیرا حادثه ناخوشایندی راپایان داده است وبه این ترتیب تمایل به انجام آن قوی‌تر می‌شود (فوآ، ۱۹۹۶؛ استکتی، ۱۳۷۶).

به منظور درمان بیمار با موقعیت‌هایی که منجر به پریشانی وسواسی می‌شود مواجه شده وازهر نوع اجباری که پریشانی راکاهش می‌دهد خودداری می‌کند. این مواجهه وخودداری  ازپاسخ با روش‌های مختلف انجام وکارآمدی آنها مورد بررسی قرارگرفته است.  برای  مثال در روش‌های مواجهه،  درمانجو به صورت مستقیم یا به صورت تجسمی در معرض محرکهای برانگیزاننده اضطراب قرار  می‌گیرد.  روش‌های مواجهه شامل حساسیت زدایی منظم[۱]،  نیت متناقض[۲]، اشباع[۳]، خوگیری[۴] وغرقه سازی تجسمی[۵] ویا زنده[۶] می‌باشد. دردیگر سو،  روش‌های بازداری نشخوارهای ذهنی یاتشریفات رفتاری از طریق روش‌هایی نظیر توقف فکر[۷]، انزجار درمانی[۸] باشوک یاسایر روش‌ها، حواسپرتی[۹] وجلوگیری ازتشریفات (پاسخ)انجام می‌گیرد. کارآمدی هرکدام از روش‌های فوق تحت عنوان روش‌های مواجهه و جلوگیری به طور جداگانه و توام بایکدیگر،  به صورت ترکیبی مورد بررسی قرارگرفته است(استکتی، ۱۳۷۶).

ترکیب روش‌های مواجهه با وسواس‌ها وجلوگیری ازپاسخ برای اجبارها برای اولین بار توسط ویکتور می‌یر[۱۰] درمورد دو بیمار باتشریفات شستشو به کار رفت(ویتال[۱۱]، ثردارسون[۱۲]، مک لین[۱۳]، ۲۰۰۵؛ فوآ، ۱۹۹۶). و به این ترتیب بنیاد این روش به عنوان روش درمان انتخابی برایOCD گذاشته شد. پس از آن نیز پژوهش‌های مختلف نشان داده است که برنامه‌های ترکیبی مواجهه و جلوگیری ازپاسخ موفق‌تر بوده است. برای مثال نتایج یک پژوهش نشان داده است که درمان به وسیله مواجهه به تنهایی، اضطراب حاصل ازمواجهه با آلودگی راکاهش می‌دهد، اما تشریفات شستشو راکاهش نمی‌دهد. بالعکس جلوگیری ازپاسخ، تشریفات شستشو وتمایل به خنثی‌سازی راکاهش می‌دهد اما بر ناراحتی حاصل ازمواجهه با آلودگی تأثیری ندارد.  درحالی که درمان ترکیبی به بهترین نتایج منتهی می‌شود(فوآ، استکتی، گری سون[۱۴]، ترنر[۱۵]، لاتیمر[۱۶]، ۱۹۸۴ ؛ به نقل ازفوآ، ۱۹۹۶).

ERP که عبارت است ازمواجهه با موقعیت‌ها یا ماشه چکان‌های برانگیزاننده اضطراب وبطور همزمان، عدم استفاده ازاجبارهای آشکار یاپنهان که ممکن است پریشانی و ناراحتی را کاهش بدهد، ازطریق یک سلسله مراتب درجه بندی شده علائم (دریک مقیاس صفرتاصد) وبامواجهه با درجات پایین شروع شده وسپس به سمت مواجهه‌های دشوار‌تر پیشرفت می‌کند. عمومی‌ترین مکانیزم فرض شده برای تأثیر ERPاین است که ازطریق مواجهه طولانی بامحرکهای تهدیدآمیز، اضطراب روان شناختی به واسطه خوگیری تصحیح می‌شود (ترنر، ۲۰۰۶). درواقع ERP مرکب از دو جزء می‌باشد. مواجهه بااضطراب حاصل ازوسواس‌ها و جلوگیری ازخنثی‌سازی یا پاسخ‌های تشریفاتی که کاهنده اضطراب هستند. فرض بر این است که مواجهه‌ مکرر ومداوم بامحرک ترس آور بدون خنثی‌سازی برای فرد اطلاعاتی رافراهم می‌کند که مانع تثبیت تداعی‌های اشتباه ومنجر به افزایش خوگیری با وسواس‌ها ومحرکهای ترس آور می‌گردد(فوآ وکوزاک[۱۷]، ۱۹۸۶ ؛به نقل ازفیشر وولز، ب ۲۰۰۵).

فوآ(۱۹۹۶) کاربرد عملی این روش درمورد بیماران OCD را اینگونه تشریح می‌کند.  بیماران یک برنامه شدید شامل ۱۵۲ ساعت جلسه مواجهه در طی سه هفته رادریافت می‌کنند. درضمن جلسات بیماران بطور واقعی با موقعیت‌ها واشیایی که ماشه چکان وسواس هایشان هستند، مواجه می‌شوند. همچنین درضمن این جلسات ازبیماران خواسته می‌شود که تصور کنند که نتایجی که از آن  می‌ترسند، اگر آنها تشریفات را انجام ندهند، اتفاق خواهد افتاد واین کار را آنقدر ادامه دهند تابه مرحله‌ای برسند که بتوانند حادثه را بدون وحشت‌زدگی تصور کنند. تکالیف خانه نیز عبارت است ازتکرار مواجهه‌های هدایت شده در طی جلسات درمانی. همزمان با شروع مواجهه، جلوگیری ازتشریفات به کار می‌رود. یعنی بیماران ملزم به خودداری از به کار بردن تشریفات می‌شوند. پس از یک دوره درمان شدید، یک برنامه نگهدارنده استفاده می‌شود. که شامل نه جلسه دیدار حضوری یامکالمه تلفنی است. این برنامه نگهدارنده به منظور تقویت بهبودی کسب شده درطی دوره درمانی شدید به کار می‌رود. به نظر فوآ عوامل تأثیر گذار درموفقیت درمانی شامل تعداد جلسات، مدت جلسات مواجهه،  فاصله بین جلسات، قاطعیت درخصوص به کار بردن قواعد جلوگیری ازپاسخ، درجات درگیری درمانگر درتمرین‌های مواجهه‌ای،  میزان وماهیت تکالیف خانگی و وجود یاعدم وجود مواجهه تجسمی است.

اگر چه درمان مواجهه و جلوگیری ازپاسخ تاحد زیادی دردرمان OCD مؤثر است، اما چندمساله بالینی با این روش‌ها باید مورداشاره قرارگیرد. خیلی از افراد به سادگی بهبود نمی‌یابند وتعداد زیادی درحد۲۲ تا۳۰ درصد ازبیماران درمان را رهاکرده ویا آنرا رد می‌کنند. این میزان رها و رد کردن درمان احتمالا” ناشی از اضطراب شدیدحاصل ازمواجهه با موقعیت‌های اضطراب زاست ودرصورت مواجهه تدریجی وهمچنین شکل دادن پاسخ‌های صحیح توسط درمانگران، اضطراب حاصل کاهش می‌یابد. مشکل مهم دیگر خطر برگشت یا عود مشکل پس ازدرمان موفقیت‌آمیز است. علاوه بر این همراه بودنOCD بااختلال افسردگی،  میزان موفقیت درمانی را کاهش می‌دهد واین مشکل بیانگر یک مشکل عمده در۷۵ تا۸۲ درصد ازبیماران OCD است، که افسردگی در بعضی از دوره‌های زندگی شان ایجاد شده است(فوستر وایسلر، ۲۰۰۱).  همچنین محدودیت‌های این روش در درمان وسواس‌های فکری ازنکات قابل ذکراست(ویتال، ثردارسون ومک لین، ۲۰۰۵). اما علی رغم همه مشکلات ومحدودیت ها، موفقیت‌های درمانی حاصل از روش ERP آنرا به یک ملاک ومعیار برای سنجش کارآمدی سایر روش‌های درمانی تبدیل کرده است(روزا- آلکازار[۱۸]،  سانچز-  مکا[۱۹]، گومز- کونزا[۲۰]ومارین- مارتینز[۲۱]، ۲۰۰۸).

در دهه۱۹۸۰، باانتشاراثر راچمن وهاجسون درباره وسواس، باعنوان «وسواس‌ها واجبارها»، ناهماهنگی‌هایی درتوضیح رفتاری وسواس رخ نمود. شواهدنشان می‌داد: (۱)اغلب وسواس‌ها ناشی ازیادگیری آسیب زا نیستند؛(۲)ممکن است چندین وسواس هم زمان باهم رخ دهند؛(۳)ممکن است محتواوکانون وسواس‌ها دائما"تغییرکند؛(۴)دربعضی ازموارد وسواس‌های عملی ناآرامی‌ذهنی ناشی از وسواس راکم نمی‌کنند وحتی ممکن است برآن بیفزایند؛ (۵)عواملی مانند حضور درمانگر می‌تواند تجربه بیمار را ازوسواس تغییر دهد؛(۶)توزیع محتوای وسواس هاغیرتصادفی است؛ و (۷)برخلاف آنچه تصور می‌شد، شدت وسواس‌های فکری بدون وسواس عملی آشکار، بیشتر ازوسواس‌های فکری همراه باوسواس عملی است. به سختی می‌توان این ویژگی‌های وسواس را بامدل رفتاری متداول این اختلال تطبیق داد. وجود این کاستی ها، وهمچنین حضور آشکار شناخت‌های ناکارآمد در وسواس،  به این نتیجه انجامید که پدیده‌های وسواسی را نمی‌توان به طور کامل بانظریه رفتاری توضیح دادودر نتیجه، جنبه‌های شناختی درنظریات وپژوهش‌های مربوط به وسواس بیشتر مورد توجه قرارگرفت(کلارک، ۲۰۰۰؛ رکتور، ۲۰۰۱؛ کلارک، ۲۰۰۴؛ به نقل ازتوکلی وقاسم زاده، ۱۳۸۵).

[۱] - systematic desensitization

[۲] - paradoxical intention

[۳] - saturation

[۴] - habituation

[۵] - imaginal flooding

[۶] - in vivo flooding

[۷] - thought stopping

[۸] - aversion therapy

[۹] - distraction

[۱۰] - Victor Meyer

[۱۱] - Whittal

[۱۲] - Thordarson

[۱۳] - Mclean

[۱۴] - Grayson

[۱۵] - Turner

[۱۶] - Latimer

[۱۷] -Kozak

[۱۸] - Rosa-Alcazar

[۱۹] - Sanchez-Meca

[۲۰] - Gomez-Conesa

[۲۱] - Marin-Martinez

مدل شناختی سالکوفسکیس

چندمدل شناختی پیشنهادشده است که نشانه‌های وسواس فکری و عملی راتوضیح می‌دهند، برای نمونه به کار[۱]، مک فال[۲]، راچمن وراچمن وسالکوفسکیس وسالکوفسکیس می‌توان اشاره کرد(ژانک[۳]، کالاماری[۴]، ریمن[۵]، هفل فینگر[۶]، ۲۰۰۳). رویکردشناختی به مشکلات وسواسی، براساس این عقیده است که تفسیرمنفی افکار، تصورات وتکانه‌های مزاحم وشک وتردیدهانقش اصلی را درتجربه درماندگی

وبرانگیختگی برای رفتارهایی نظیر خنثی سازی، بازداری فکر[۷]، اطمینان جویی واجتناب دارند(سالکوفسکیس، شافران[۸]، راچمن وفریستون[۹]، ۱۹۹۹). براساس این رویکردارزیابی افکارمزاحم، تصاویر، تکانه هاوتردیدها، رفتارهای اجباری نظیرشستشو، چک کردن وخنثی‌سازی رابرمی‌انگیزانند(کاگل[۱۰]، لی [۱۱]وسالکوفسکیس،۲۰۰۷). مطابق نظریه شناختی OCD، افکاروسواسی تجربه شده توسط افرادی که از OCDرنج می‌برند، ازافکارمزاحمی‌که برای سایرافراداتفاق می‌افتد ازنظرکیفی تفاوتی ندارند، بلکه تفاوت اصلی درمعنایی است که به افکارمزاحم نسبت داده می‌شود. برای مثال هنگامی که فردافکارمزاحم را به عنوان نشانه‌ای ازآسیب به خودیادیگران ویانشانه‌ای ازیک خطر جدی تفسیر می‌کند وخوداومسئول چنین آسیبی ویاجلوگیری ازآن است، این تفسیرمنجربه اثرات منفی نظیرتجربه‌ی اضطراب  واحساس گناه  می‌شودوسپس به منظورازبین بردن این اثرات اقدام به خنثی‌سازی رفتارهایی نظیررفتارهای اجباری، اطمینان جویی وغیره می‌کندکه تحت عنوان OCDازآن یادمی‌شود(ترنر، ۲۰۰۶). این نظرات درحالی مطرح می‌شودکه شناسایی وطرح اهمیت تفسیرافکارمزاحم ازنظر زمانی به حدود۳۰سال قبل برمی‌گردد. برای نمونه می‌توان به نظرات کار، ۱۹۷۴؛ مک فال وولرشیم[۱۲]، ۱۹۷۹، اشاره نمود. راچمن ودسیلوا[۱۳]، ۱۹۷۸، ودرپژوهشی مشابه سالکوفسکیس وهاریسون[۱۴]، ۱۹۸۴، گزارش کردند که بیش از۹۰درصد ازیک جامعه نمونه، افکار ناخواسته مزاحم راتجربه کردند، به این معناکه وجود افکارمزاحم به خودی خود ایجاد مشکل نمی‌کند، بلکه تفسیرآنهاست که مشکل زامی‌باشد، واین تفسیرمعیوب فردرابرای رفتارهای خنثی سازبرمی‌انگیزاند(ویتال[۱۵]، ثردارسون[۱۶] و مک لین[۱۷]، ۲۰۰۵).  اهمیت باورهای بیش بهاداده شده  دردو حوزه قرارمی‌گیرد، اولا"باورهای کلی (فرضیات) [۱۸]وثانیا"ارزیابی‌های مداوم[۱۹] که به عنوان تفسیرازواقعه ویامحتوای افکار مزاحم اتفاق می‌افتد(کاگل، لی وسالکوفسکیس، ۲۰۰۷). مطابق مدل‌های رفتاری – شناختی ارزیابی منفی ازافکاروسواسی عامل افزایش وپافشاری براین افکارمی‌باشد(پاردن[۲۰]، ۲۰۰۴)

ازجمله این باورهای بیش بهاداده شده، احساس مسئولیت برای آسیب به خودیادیگران می‌باشدوتوسط سالکوفسکیس، راچمن، لادوسروفریستون، ۱۹۹۶، اینگونه تعریف شده است،  باوراینکه یک فردقدرت این رادارد که بطورذهنی عاملی برای ایجادیاجلوگیری ازنتایج منفی وخیم باشد. تئوری‌های شناختی اینگونه مطرح می‌کنندکه افرادی که ازOCD رنج میبرند، به منظورجلوگیری ازآسیبی که آنها مسئول آن هستند(حتی اگراین آسیب کم باشد)، احتمال داردکه به اجبارها روی‌ آورند. به علاوه مطابق برخی شواهدافراد واجد اختلال وسواس فکری و عملی اعتقاددارندکه جلوگیری نکردن ازآسیب ازنظر اخلاقی معادل آسیب زدن است(سالکوفسکیس، ۲۰۰۷). یکی ازباورهای مرتبط وخطاهای فکری، این باوراست که افکارمی‌توانند روی وقایع تأثیرگذارباشند. این پدیده تحت عنوان ائتلاف فکر- عمل[۲۱] (TAF) مصطلح شده است.  دوشکل از TAF معرفی شده است. نخست آنکه یک فکراحتمال وقوع یک حادثه را افزایش میدهد. برای مثال اگرمن درمورد مرگ برادرم فکرکنم، احتمال مرگش افزایش خواهدیافت، دوم TAF اخلاقی است که به موجب آن داشتن یک فکرمزاحم غیرقابل قبول تقریبا"معادل اخلاقی انجام واقعی آن عمل است. راچمن نخستین بار به TAF اشاره کردوسالکوفسکیس وفرستر[۲۲] TAF رابه عنوان  یک نوع قوی باورمسئولیت مفهوم سازی کرده‌اند(سالکوفسکیس وفرستر، ۲۰۰۲؛ به نقل ازترنر، ۲۰۰۶).

به نظرسالکوفسکیس این تفسیرنادرست واحساس مسئولیت افراطی پیامدهایی چندراه دربردارد. شامل:

الف-  افزایش ناراحتی ازجمله اضطراب وافسردگی (گرچه ناراحتی هامنحصربه اینها نیست).

ب-  سوگیری توجه وتمرکزتوجه روی افکارمزاحم وماشه چکان‌های موجوددرمحیط که خودمنجربه افزایش وقوع آنها می‌شود.

ج-  افزایش آمادگی نسبت به افکارمزاحم ودیگرعقایدمرتبط باآن .

د-  انجام پاسخ‌های رفتاری، شامل رفتارهای خنثی سازکه فردبه منظورکاهش یافرار ازمسئولیت درجستجوی آنها برمی‌آید(این رفتارها می‌توانندشامل رفتارهای آشکاروپنهان باشند).

به این ترتیب این احساس مسئولیت افراطی منجربه ایجادالگویی ازتلاش‌های ذهنی ورفتاری می‌شودکه مشخصه آن کنترل زیادواشتغال ذهنی است(سالکوفسکیس، ۲۰۰۷؛ ترنر، ۲۰۰۶).  اما اینکه چراتنها بعضی ازمردم درپاسخ به افکارمزاحم، ارزیابی مسئولیت دارند،کاملا” مشخص نشده است. سالکوفسکیس معتقد است که یک عامل زمینه‌ساز برای به وجودآمدن ارزیابی مسئولیت، ازباورهای ناکارآمدمشخصی که در دوران کودکی یاد گرفته می‌شود، ناشی می‌شود. عامل دیگرمی‌تواند وقایع یاشرایط غیرمعمول یااسترس آورباشد. این باورهای ناکارآمدیاخطاهای فکری، نقطه مرکزی سرزنش یااحساس مسئولیت برای نتایج حاصل ازوقایع و رویدادهاست(ترنر، ۲۰۰۶).

مجموع این اثرات، عوامل وارتباطات درنمودارزیر بعنوان مدل شناختی سالکوفسکیس از OCDمطرح شده است(سالکوفسکیس، ۲۰۰۷).

شکل (۲-۳) مدل شناختی سالکوفسکیس برای OCD (سالکوفسکیس، ۲۰۰۷، ص۲۲۹)

در رویکرد درمان شناختی وسواس، درمان مستلزم اصلاح باورهایی است که منجربه تفسیرنادرست افکارمزاحم می‌شود و درنظرسالکوفسکیس تفسیرهایی که مسئولیت افراطی ایجادمی‌کنندبایداصلاح شوند.  علاوه براین رفتارهای همراه که منجربه حفظ وتداوم این باورها می‌شود نیزبایدمورد توجه قرارگیرد.  ازآنجائی که مطابق این مدل بیماران وسواسی تجربیات وسواسی را به عنوان یک شرایط تهدیدآمیزتلقی می‌کنند، اساس درمان کمک به بیماربه منظور ایجاد وآزمایش یک مدل کمتر تهدیدآمیز ازتجربیاتشان می‌باشد.

عناصر درمانی به نظرسالکوفسکیس (۲۰۰۷) به قرار زیرمی‌باشد:

- طرح یک مدل جامع رفتاری – شناختی ازمشکل بیمار، به عنوان یک مدل جایگزین برای ترس‌ها واحساس تهدیدهایی که دربیمار وجود دارد.

- معرفی جزئیات افکاروسواسی وارزیابی افرادوسواسی ازآنها همراه با معرفی راهبردهایی که برای اصلاح باورها درنظرگرفته شده است.

- بحث درخصوص روش‌ها وتجربیات رفتاری، به منظور به چالش کشیدن فرضیات بنیادی وارزیابی‌های منفی باهدف اصلاح باورهای منفی بیمار.

دراینجا روش مواجهه و جلوگیری ازپاسخ به منظور کمک به درک بیمار از اینکه رفتارهای خنثی سازمنجر به حفظ باورها وناراحتی‌های همراه آن وقطع آنها منجر به تصحیح باورها می‌گردد، مورد استفاده قرارمی‌گیرد. علاوه بر این به منظور به وجود آوردن یک ادراک اولیه ازفرایندشناختی OCD مراحل زیربرای بیمار تبیین می‌گردد.

علاوه بر باور احساس مسئولیت افراطی، باورهای دیگری نیز دررابطه با بیماران وسواسی توسط نظریه پردازان ودرکارگروههای مختلف مربوط به بیماران وسواسی مطرح شده است که درچارچوب درمان شناختی مورد استفاده قرارمی‌گیرد. پیشنهادهای یک گروه تحقیقاتی بین المللی درجمع بندی مجموعه باورهای مطرح شده مرتبط با مشکلات وسواس فکری و عملی  به قرار زیرمی‌باشد:

باورهای مسئولیت، اهمیت افکار، بیش برآورد خطر[۲۳]، عدم تحمل غیرقطعی بودن[۲۴] وکمال گرایی[۲۵] (به نقل ازمایرز[۲۶]، فیشر وولز، ۲۰۰۸). علاوه براین باورهای دیگری نیزمطرح شده که به توضیح مختصری درمورد آنها می‌پردازیم:

یکی ازباورهای ناکارآمد افرادوسواسی کنترل افکار،  ذکرشده است وبه این باورکه کنترل افکارامکان‌پذیروضروری است اشاره می‌کند(مایرز، فیشر وولز، ۲۰۰۸). وگنر[۲۷]، ۱۹۸۹، فرآیندهایی نظیرنادیده پنداشتن وبازداری فکر رانمایانگر تلاش افرادOCD برای کنترل افکارمزاحم می‌داند. درحالیکه این فعالیت ممکن است درواقع منجربه افزایش فراوانی آن شود. به نظرسالکوفسکیس، ۱۹۸۹، باورهای  فراشناخت درباره نیازبه خودکنترلی ذهنی بر ارزیابی افکارفرد و رشدOCD مؤثراست. همچنین به نظر کلارک وپاردن، ۱۹۹۳، باورهای فراشناخت درمورد نیازبه کنترل فکرو ناتوانی افراد مستعدوسواسی برای کنترل فعالیت ذهنی شان، قابل مشاهده است(استکتی، فراست[۲۸] وکوهن[۲۹]، ۱۹۹۸).

بیش برآورد خطر به باورهایی درمورد اغراق دراحتمال وشدت آسیبی که واقع می‌شود اشاره دارد(مایرز، فیشروولز، ۲۰۰۸).  بسیاری ازبیماران OCD بیش برآوردی ازتهدید ناشی ازنتایج منفی دارند. مطابق پژوهش استکتی وفراست، ۱۹۹۴، افرادوسواسی حتی ازخطرات روزمره زندگی نیز اجتناب می‌کنند(استکتی، فراست وکوهن، ۱۹۹۸). همچنین عدم تحمل غیرقطعی بودن وتردید، ازدیگرباورهای مورد اشاره در رابطه باوسواس است وبه ضرورت اطمینان داشتن وغیرقابل تحمل بودن ابهام اشاره می‌کند(مایرز، فیشر وولز، ۲۰۰۸). کاروکوزاک این ویژگی را به عنوان خصوصیت اصلی OCD مطرح کرده‌اند. بیچ[۳۰]ولیدل[۳۱]، ۱۹۷۴،  فرض کرده‌اندکه رفتارهای تشریفاتی نه تنها به منظور کاهش ناراحتی فوری بلکه تاحدی به منظور نیازبه قطعیت قبل ازپایان یک فعالیت انجام می‌شود. همچنین دراین رابطه گفته شده که افراد OCDبیشترمحتاط هستند، زمان بیشتری برای طبقه بندی اشیاء  صرف می‌کنند، اطلاعات را به دفعات درخواست می‌کنندو درتصمیمات خودشک وتردیددارند(استکتی، فراست وکوهن، ۱۹۹۸).

باورهایی درمورد ناراحتی و اضطراب[۳۲] نیزنقش مهمی‌را در تعیین پاسخ‌های OCD دارد. به نظر فوآوکوزاک ممکن است این اعتقاد دربیماران OCD باشدکه اضطراب غیرقابل تحمل است. گرچه یافته‌های پژوهشی درمورد این باورکمتراست، امابه نظرسالکوفسکیس، ۱۹۸۵، نیزخنثی‌سازی (تشریفات)به منظور کاهش ناراحتی، مسئولیت واحتمالا” نتایج تهدیدآمیزمورداستفاده قرارمی‌گیرد(استکتی، فراست وکوهن، ۱۹۹۸). بعضی صاحب نظران به باورهای دیگرنیز اشاره کرده‌اند. گایدانو[۳۳] و لیوتی[۳۴]، ۱۹۸۳، پیشنهاد کرده‌اند که بیماران OCD  برآورد پائینی ازتوانایی خود برای مقابله[۳۵] باموقعیت‌های تهدیدآمیز دارند. احتمال زیادی وجود داردکه بیماران OCD به تشریفات واجتناب‌ها به عنوان تنها راهبردهای مقابله‌ای دردسترس نگاه کنند. اما به نظرفوآوکوزاک، این دوباورمشخصه‌ی اختلالات اضطراری دیگرنیزمی‌باشد و نمی‌تواند OCD را ازدیگراختلالات اضطرابی تفکیک کند(استکتی، فراست وکوهن، ۱۹۹۸).

باوردیگر کمال گرایی است. فریستون کمال گرایی را به عنوان یکی ازپنج باور معیوب که مشخصه OCD هستند مطرح می‌کند و یکی ازکارگروه‌های وسواس فکری و عملی کمال گرایی رایکی ازشش بعداصلی باورهای OCDمطرح کرده‌اند. مک فال ولرشیم، ۱۹۷۹، چندفرض یاباورکه منجربه ارزیابی تهدید شده ودر
هسته[۳۶] مرکزی OCD قرارمی‌گیرد را مطرح می‌کنند.  این باورکه یک فرد بایدکاملا"شایسته وواجدصلاحیت بوده ودرهمه زمینه‌های ممکن پیشرفت کندواینکه افرادبااختلال OCD اعتقاد دارندکه بایدکامل باشندتابه احساس خوبی درمورد خودشان دست یابند، آنها ازانتقاداجتناب می‌کنندومی‌پندارندکه اشتباهات وشکست‌ها مصیبت بارهستند. کمال گرایی نمایانگر تلاش برای اجتناب ازچندچیز ناخوشایند است، انتقاد، مصیبت، عدم قطعیت وفقدان کنترل. برطبق بعضی ازنظریات کمال گرایی حاصل تلاش برای اجتناب ازعدم قطعیت یاتلاش برای برقراری کنترل می‌باشد. درحالیکه بعضی دیگر کمال گرایی راناشی ازعدم قطعیت وتمایل
برای کنترل روی محیط می‌دانند. درنهایت خصوصیت عمده کمال گرایی بیشتر اجتناب ازاشتباهات
(کمال‌گرایی منفی) است تادستیابی به اهداف(به نقل ازفراست، نوارا [۳۷]و ریوم[۳۸]، ۲۰۰۲)ویلهلم[۳۹]
واستکتی، ۲۰۰۶،  به باوری دیگرتحت عنوان ترس ازتجربیات مثبت[۴۰] درافرادOCD اشاره کرده‌اند
(چوساک[۴۱]، مارکوئز[۴۲]، فاما[۴۳]، رناود[۴۴] وویلهلم، ۲۰۰۹). دربعضی ازافراد OCD این ترس وجود دارد که بعدازبرخی ازاتفاقات خوب ولذتبخش رخدادهای بدی راتجربه خواهندکرد. دراصطلاحات روزمره مردم، عبارت «بعدازهرخنده گریه‌ای است»معرف همین تفکراست(عابدی،۱۳۸۹).

[۱] -Carr

[۲] -Mcfall

[۳] -Janeck

[۴] - Calamari

[۵] -Riemann

[۶] -Heffelfinger

[۷] -thought suppression

[۸]- Shafran

[۹] -Freeston

[۱۰] - Cougle

[۱۱] -Lee

[۱۲] -Wollersheim

[۱۳] -De Silva

[۱۴] - Harrison

[۱۵] -Whittal

[۱۶] - Thordarson

[۱۷] - McLean

[۱۸] -assumptions

[۱۹] - on-line appraisals

[۲۰] -Purdon

[۲۱] - Though-Action Fusion(TAF)

[۲۲] -Forrester

[۲۳] - overstimation of threat

[۲۴] - intolerance of uncertainty

[۲۵] - perfectionism

[۲۶] - Myers

[۲۷] - Frost

[۲۸] - Cohen

[۲۹] - Wegner

[۳۰] - Beech

[۳۱] - Liddel

[۳۲] - beliefs about discomfort anxiety

[۳۳] - Guidano

[۳۴] - Liotti

[۳۵] - Ability to cope

[۳۶]-   core

[۳۷] - Novara

[۳۸] - Rheaume

[۳۹] - Wilhelm

[۴۰] - Fear  of positive experiences

[۴۱] - Chosak

[۴۲] - Mrques

[۴۳] - Fama

[۴۴] - Renaud

مدل شناختی ویلهلم و استکتی

ویلهلم و استکتی (چوساک، مارکوئز، فاما، رناود و ویلهلم، ۲۰۰۹)، مدلی دیگر ازشناخت درمانی OCD راتحت عنوان شناخت درمانی خالص[۱] و به عنوان جایگزینی برای رفتار درمانی وبرای آنهایی که تمایل به استفاده از رفتاردرمانی ندارند، یا آن  را  رها کرده ویا به رفتاردرمانی پاسخ نداده‌اند، مطرح کرده‌اند. دراین روش، درمان براصلاح باورهای تحریف شده [۲]که دربالا به آنها اشاره شد متمرکز می‌گردد. گرچه باورهای  هسته‌ای ناسازگارانه[۳] نقطه محوری چرخه OCD است، ولی درقدم نخست وظیفه درمانگرشناسایی باورهای تحریف شده‌ای است که ازباورهای هسته‌ای ناسازگارانه ناشی می‌شوند. علائم OCD به منظور استخراج افکار مزاحم، تشخیص اجبارهاوراهبردهای اجتنابی مورد بررسی دقیق قرارمی‌گیرد. دراینجا نیزشبیه مدل سالکو فسکیس فرض براین است که افراد بااختلال OCD تمایل دارند که تفاسیر منفی شدیدی ازافکار مزاحمشان داشته باشند. این تفاسیرمنفی به طورطبیعی منجربه پاسخ‌های هیجانی قوی می‌شودکه ایجاداضطراب کرده وبالطبع ناراحت کننده‌اند. بدیهی است باافزایش اضطراب، فرد درجستجوی خنثی‌سازی پریشانی هیجانی برآمده واقدام به انجام تشریفات ورفتارهای اجتنابی می‌کند. این تشریفات درکوتاه مدت منجر به کاهش هیجانی می‌شود، اما دربلندمدت منجر به تقویت ترس‌ها، تفاسیر منفی و راهبردهای مقابله‌ای ناسازگارانه می‌گردد.

نمودار زیر معرف رویکرد ویلهلم و استکتی درخصوص اختلال وسواس فکری و عملی می‌باشدومقایسه آن بامدل معرفی شده توسط سالکوفسکیس گویای تفاوت‌ها ودرعین حال شباهت‌های این دو رویکرد است.

شکل (۲-۴) مدل شناختی ویلهلم و استکتی برای اختلال وسواس فکری و عملی(اقتباس از کوساک و همکاران، ۲۰۰۹، ص۹).

مدل شناختی ویلهلم و استکتی گرچه اثرعوامل زیست شناختی وتجارب اولیه یادگیری وتنیدگی راتصدیق می‌کند، اما به منظور درمان، برجنبه‌هایی که بطورمستقیم وازطریق راهبردهای شناختی قابل اصلاح هستند تمرکز می‌کند(برای مثال تمرکز روی باورهاوتفاسیر). به این ترتیب علاوه بر شناسایی علائم، شناسایی تحریفات شناختی ضروری است. جهت شناسایی این تحریفات، استفاده از روش پرسش سقراطی[۴] ویااستفاده از آزمون ازجمله روش‌های قابل استفاده برای درمانگر است. پس ازشناسایی تحریفات، ازمجموعه روش‌های متنوع ومختلف برای چالش با باورها، ازروش‌هایی که برای بیمار قابل استفاده بوده ومتناسب باتوانمندی اوست، استفاده می‌شود. دراینجا نیزآزمایشات رفتاری وروش‌های مواجهه و جلوگیری ازپاسخ به منظور اعتبار سنجی باورها وتحریفات شناختی مورد استفاده قرارمی‌گیرد.

برای بررسی وشناخت باور یا باورهای هسته‌ای نیز می‌توان از روش پرسش سقراطی یاپیکان رو به پایین[۵] استفاده کرد، اما ازآنجائیکه باورهای هسته‌ای توام با واکنش هیجانی نسبتا"شدیدی بوده وبه طورعمیق  درشخصیت فرد نفوذ کرده است، شناسایی ودرمان آن نه درجلسات اولیه بلکه درجلسات میانی امکان پذیر است. روش پرسش سقراطی و روش پیوستار[۶] نیزبرای ارزیابی اعتبارباورهای هسته‌ای قابلیت استفاده دارد. درمجموع تعداد جلسات درمانی برای این روش مشتمل بر بیست جلسه‌ی درمانی و دو تا سه جلسه پیگیری خواهدبود. درضمن کسب موافقت بیماربرای انجام مدل شناخت درمانی ضروری است.

۲-۲-۳ مدل فراشناختی

فراشناخت نخستین بارتوسط کانت[۷]فیلسوف آلمانی مطرح شد. وی باطرح این مساله که خودشناخت نیزمی‌تواند موضوع شناخت باشد،ابعاد جدیدی ازآنرا مورد مطالعه قرارداده است(محبوب و مصطفایی، ۱۳۸۸). نظریه وتحقیق درفراشناخت درحوزه روانشناسی رشد وشناختی تأثیرگذار بوده است و اخیرا” به عنوان اساسی برای درک و درمان اختلالات روان شناختی مورد توجه قرارگرفته است. به نظرفلاول[۸]، فراشناخت به شناخت به کاررفته برای شناخت اشاره می‌کند و می‌تواند به هردانش یا فرایندشناختی که درگیر ارزیابی،کنترل ونظارت برتفکراست اشاره می‌کند. دربررسی مباحث مربوط به فراشناخت بایستی بین دانش فراشناخت[۹] که شامل اطلاعات افراددرمورد تفکرشان وراهبردهای مؤثربرآن می‌باشد، با نظم فراشناختی[۱۰] که راهبرهای مورد استفاده برای تغییر وضعیت تفکراست تمایزقائل شد(ولز، ۲۰۰۷).

درحوزه آسیب شناسی برای نخستین بارفلاول مدعی شد که انواع مختلف مسائل ومشکلات درنتیجه آسیب به فرآیندهای فراشناخت پدیدمی‌آید(گارسیامونتس[۱۱]، پرزآلوارز[۱۲]، بالبوئنا[۱۳]، گارسلان[۱۴] وکانگاس[۱۵]، ۲۰۰۶). همچنین محدودیت‌های درمان‌های رفتاری – شناختی ولز را برآن داشته که جهت جبران بعضی ازکاستی‌های نظریه طرحواره[۱۶] ضمن استفاده ازمفاهیم شناختی، مفاهیمی‌دیگر رامطرح و رویکردی متفاوت را ارائه دهد. اوضمن انتقادازنظریه طرحواره در درمان شناختی به دلیل تأکید زیاد برمحتوای شناخت، می‌گویداین نظریه به اینکه چه سبک تفکری منجر به شکل گیری این محتوای شناختی می‌شود توجهی ندارد و مکانیسم تغییر باورها وکنترل پردازش‌های شناختی در آن مشخص نیست.

به نظر ولز نظریه فراشناخت، شبیه نظریه‌ی بک دانش خودمنفی[۱۷] را درآسیب شناسی روانی مهم میداند. اما رویکرد فراشناخت ازجهاتی نیزبانظریه بک ورویکرد طرحواره متفاوت است. نخست آنکه به نظر ولز قسمت اعظم دانش ما ماهیتی فراشناختی دارد. ثانیا"باورهاوارزیابی‌های ما حاصل پردازش‌های فراشناختی است، ازاین رو اصلاح مستقیم باورها نمی‌تواند روش مناسبی باشد. ثالثا"دانش فراشناخت درروش نادرست تفکر تحت عنوان سندرم توجهی- شناختی[۱۸] (CAS)مؤثراست، به همین دلیل تمرکز درمانی بر فراشناخت‌هایی که منجربه نگرانی، نشخوار[۱۹]، نظارت برتهدید[۲۰] وراهبردهای غیرمفید کنترل فکر می‌شود، ضروری است. رابعا"اصلاح نه ازطریق پرسش ازاعتبارباورها بلکه ازطریق راهبردهای جایگزین دیگر برای تفکر، توجه ورفتار درشرایط درماندگی امکانپذیراست. براین اساس درنظریه درمانی ولز تمرکز بر باورهای فراشناخت وراهبردهای کنترل فکر واقدام به تغییرازطریق راهبردهای کنترل فکر ضروری است. (ولز، ۲۰۰۷ الف).

ولزومتیوس[۲۱] پیشنهاد کردند که تحلیل تفصیلی ازاینکه چطور فراشناخت می‌تواند نقش تعیین کننده‌ای در رشد اختلالات  روان شناختی بازی کند مطابق نمودار مدل عملکرد اجرایی خود تنظیمی[۲۲] (S-REF) امکان‌پذیراست. برطبق این مدل انواع خاصی ازفراشناخت‌ها افراد رابه سمت یک الگوی پاسخ دهی به افکار یاحوادث خاص به صورت افزایش توجه متمرکز برخود[۲۳]، فعالیت باورهای بدکنش[۲۴] واستفاده از راهبردهای خودتنظیمی[۲۵]‌که دربازسازی باورهای ناسازگارانه شکست خورده‌اند، هدایت می‌کند. مطابق این مدل متغیرهای فراشناخت، یک عامل عمومی‌از آسیب پذیری درآسیب شناسی روانی است ودرپژوهش‌های مختلف مشخص شده که متغیرهای فراشناخت دراختلالاتی نظیر اضطراب منتشر، هیپوکندریا، اختلال استرس پس از ضربه، افسردگی و وسواس فکری - عملی  مؤثر است(گارسیامونتس، پرز آلوارز، بالبوئنا، گارسلان وکانگاس، ۲۰۰۶).

[۱] - Purely Cognitive treatment

[۲] - distorted beliefs

[۳] - Maladaptive core beliefs

[۴] - Socratic questioning

[۵] - downward arrow

[۶] - continuum

[۷] - Kant

[۸] - Flavell

[۹] - metacognitive knowledge

[۱۰] - metacognitive regulation

[۱۱] - Garsia-Montes

[۱۲] - Prereze-Alvarez

[۱۳] - Balbuena

[۱۴] - Garcelan

[۱۵] -Cangas

[۱۶] - Schema

[۱۷] - negative self-knowledge

[۱۸] - Cognitive Attentional Syndrome(CAS)

[۱۹] - rumination

[۲۰] - threat monitoring

[۲۱] - Matthews

[۲۲] - Self-Regulatory Executive Function(S-REF)

[۲۳] - self-focused attention

[۲۴] - dysfunctional beliefs

[۲۵] - self-regulation strategies

مدل عملکرد اجرایی خودتنظیمی ‌(S-REF)

مدل S-REF تنها معرف نحوه عملکردفرد دراختلالات روان شناختی نیست بلکه الگوی خاصی ازپردازش اطلاعات است(گارسیامونتس، پرز آلوارز، بالبوئنا، گارسلان وکانگاس، ۲۰۰۶). نمودار زیر معرف سطوح مختلف پردازش اطلاعات وفعالیت S-REF می‌باشد.

باورهای خود

پردازش کنترل شده

اتمام                                                                                                                 

پردازش خودکار

واحدهای پایینی پردازش اطلاعات

شکل (۲-۵) مدل عملکرد اجرایی خودتنظیمی (S-REF)، (اقتباس از ولز و متیوس، ۱۹۹۴؛
به نقل از ولز،۲۰۰۰، ص۱۷).

مطابق این مدل سیستم شناختی مرکب از سه سطح شناختی می‌باشد. درسطح اول که به صورت خودکار و براساس محرکهای بیرونی برانگیخته می‌شود، خارج ازآگاهی فردعمل می‌کند. سطح دوم دارای پردازش ارادی وشامل ارزیابی آگاهانه از وقایع،  کنترل فکروعمل می‌باشد.  وسطح سوم شامل باورهای اخباری[۱] وباورهایی درخصوص طرح‌های پردازشی است(ولز، ۲۰۰۰). این ساختارشناختی تحت عنوان مدل عملکرداجرایی خودتنظیمی‌(S-REF)مطرح شد(ولزومتیوس، ۱۹۹۶).

دوره‌های فعالیت S-REF درشرایط طبیعی کوتاه است. زیرا S-REF می‌تواند بااستفاده ازدانش خود، پاسخ‌های صحیح راهدایت وبا انجام راهبردهای صحیح شرایط را به شرایط طبیعی بازگرداند. ولی درشرایط غیرمعمول دوره فعالیت S-REF طولانی‌تر می‌شود. برای مثال دراختلالات روان شناختی شخص قادر به استفاده از راهبردهای صحیح ورسیدن سریع به اهداف خودتنظیمی‌نیست. این مشکل یابه دلیل انتخاب راهبردهای غلط ویا وجود اهداف غیرواقعی است. دراین شرایط اصلاح هدف وبرگزیدن هدفی واقع بینانه ویااستفاده ازراهبردهای مقابله‌ای مناسب، برای مثال راهبردهایی غیر از نگرانی ونشخوار فکری می‌تواند به فعالیت S-REF خاتمه دهد وفرد را از درگیری در یک شرایط خاص رهاکند. علاوه بر فعالیت S-REF درحوزه پردازش ارادی، فعالیت آن می‌تواند بر سطوح اول وسوم نیز تأثیرگذار باشد.  S-REFمی‌تواند اساس دانش خود (باورها) را درسطح سوم اصلاح کند. احتمال تعدیل، تغییر وتقویت باورها بستگی به اهداف وطرح فراشناختی فعال شده و همچنین اثرات راهبردهای مقابله‌ای داردکه توسط طرح موجود مشخص می‌شود. بعضی ازراهبردهای مقابله‌ای مثل اجتناب ازموقعیت ترس‌آور مانع تغییر درباورها می‌شود. فعالیت S-REF برپردازش سطح اول نیز تأثیرگذار است.

S-REF باعث ایجاد سوگیری درفعالیتهای سطح پایین‌تر می‌شود. بعضی از راهبردها، مانندنظارت آگاهانه بروقایع ممکن است به طور داوطلبانه شروع به کارکنند و تقدم فعالیت سطح پایین‌تر را روی محرکات درونی یابیرونی خاصی قراردهد. همچنین بعضی ازراهبردهای مقابله‌ای درجهت کاهش پردازش سطح پایین‌تر عمل می‌کند. مثل آرامش ومراقبه[۲] که هدف آن کاهش تحریکات بدنی است ویاآمادگی ذهنی وراهبردهای پیش بینی کننده که هدفشان کاهش وحشت زدگی است(ولز، ۲۰۰۰).

۲-۲-۳-۲ ارتباط S-REF بااختلالات روان شناختی

درمدل عملکرد اجرایی خودتنظیمی‌(S-REF)آسیب پذیری برای بدکارکردی روان شناختی وتداوم آن همراه باسندرم توجهی - شناختی(CAS) است که مشخصه آن توجه زیاد متمرکز برخود، نظارت برتهدید، فرایند نشخوار، فعالیت باورهای بدکارکردی وراهبردهای خودگردانی است، که دراصلاح دانش خودسازگارانه شکست خورده‌اند. این سندرم توسط باورهای فراشناخت فردی تحریک می‌شودوباورها ازطریق این سندرم برراهبردهاوپردازش‌های خاص تأثیرگذارهستند(موریسون[۳] وولز، ۲۰۰۳). بنابراین شروع وتداوم فعالیت سندرم توجهی-   شناختی دربرابر استرس به دانش فراشناخت (باورها)وابسته است. به نظر ولزاین باورها بایدجدا ازباورهای معمول (طرحواره ها)،که درشناخت درمانی برآن تأکیدشده فرمول بندی شود. مواردی ازاین باورهای مربوط به اهمیت انواع خاصی ازافکار وباورهای درمورد راهبردهای مقابله‌ای که روی شناخت مؤثرند راکارت رایت- هاتون[۴] وولز درقالب پنج باور درپرسش نامه فراشناخت(MCQ)معرفی کرده‌اند.

این پنج باور شامل باورهای زیراست:

۱-  باورهای مثبت درمورد نگرانی: این اعتقادوباور که تفکر مداوم مفیداست. ۲-  باورهای منفی درموردنگرانی ومرتبط باغیرقابل کنترل وخطرناک بودن: که فردفکرمی‌کندتفکرمداوم،  غیرقابل کنترل وخطرناک است. ۳-  اطمینان شناختی: که بااعتماد واطمینان به توجه وحافظه مشخص می‌شود(دراینجا درواقع عدم کفایت شناختی وعدم اصمینان به حافظه مدنظراست). ۴-  باورهایی درموردنیازبه کنترل افکار: بااعتقاد فردمبنی براینکه انواع خاصی ازتفکر بایدسرکوب شود رابطه دارد و ۵-  خودآگاهی شناختی: که با تمایل به نظارت روی افکار وتمرکز توجه برآنها مشخص می‌شود. درپژوهش‌های ولز وهمکاران این پنج باور نسبتا"مستقل ازیکدیگرند(اسپادا[۵]، محی الدینی[۶] و ولز، ۲۰۰۸).

۲-۲-۳-۳ پدیدآیی وسواس مطابق مدل S-REF

اولین مدل فراشناخت خاص OCD توسط ولز ومتیوس پیشنهاد، ۱۹۹۴، وسپس توسط ولز، ۱۹۹۷و(۲۰۰۰)تصحیح شد. درمدل پیشنهادی ولزومتیوس برای اختلال وسواس فکری و  عملی  دوبعد ازباورهای فراشناخت مورد تأکید قرارگرفته است. شامل: الف- باورهایی درارتباط بامعنا وقدرت افکار و ب-  باورهایی درباره تشریفات(مایرز، فیشروولز، ۲۰۰۹).

الف- باورهایی درارتباط بامعنا وقدرت فکر

اولین مجموعه ازباورها براهمیت ومعنای افکارمزاحم تأکیدمی‌کند. باورهای فراشناخت درمورد افکار
مزاحم به سه بعد گسترده تقسیم می‌شود، ائتلاف فکر-  عمل (TAF)، راچمن، ۱۹۹۳؛  ائتلاف فکر-
حادثه[۷] (TEF)، ولز، ۱۹۹۷وائتلاف فکر-  شی[۸] (TOF، ولز، ۲۰۰۰).

درمدل ولزTAF ، به ائتلاف بین افکار واعمال اشاره می‌کند.  TEF،  به باوری اشاره می‌کندکه به موجب آن یک فکر می‌تواند باعث رخ دادن یک حادثه یاشاهدی برای رخ دادن اتفاق باشدوTOF به باوری اشاره می‌کند که به موجب آن افکار، احساسات یاخاطرات می‌تواند به مردم یااشیاء دیگر منتقل شود (فیشر وولز، ۲۰۰۵). مثال‌های زیرمعرف TAF می‌باشد. «اگر من فکرآسیب رساندن به خودم راداشته باشم، به خودم آسیب خواهم رساند»یا«اگرمن افکارنادرستی داشته باشم، این فکر به معنای آنست که می‌خواهم آن افکار راداشته باشم». TAF توسط راچمن، ۱۹۹۳، شافران[۹]، ثردارسون[۱۰] وراچمن(۱۹۹۶) وراچمن وشافران، ۱۹۹۹، مطرح ودرمدل ولز نیز مورد توجه قرارگرفت وبه این معناست که افکار مزاحم خاصی، بطورمستقیم برحوادث بیرونی اثرمی‌گذارند، علاوه براین گاه شامل این باور که داشتن بعضی ازافکار مزاحم معادل انجام دادن آن است نیزمی‌شود. درTEF، مرز بین فکروحادثه ازبین می‌رود وبیمار باور داردکه یک فکر خاص، یک اتفاق را به وجود خواهدآورد. برای مثال این فکر که«اگرفکرکنم که اتفاقی خواهد افتاد، این فکربه واقعیت خواهد پیوست»ومثالی برای TOF اینکه«اشیاء می‌توانندباافکار واحساسات کثیف شوند»(ولز، ۲۰۰۰). این باورهاتوسط افکارمزاحمی‌که بطور طبیعی رخ می‌دهند، فعال شده وباعث میشوندکه افکار مزاحم به عنوان خطرناک یامزاحم ارزیابی شوند(مایرز، فیشر وولز، ۲۰۰۹). داشتن این باورهای ائتلافی تمایل به تمرکز بر افکار وکنترل آنها راافزایش می‌دهد. درواقع فردباتمرکز بر این افکار سعی برحذف آنها از ذهن خود دارد، تاازطریق حذف آنها ازافکار خودمانع رخ دادن آن افکار درواقعیت شود. این تلاش منجر به ایجاد دور معیوبی می‌شودکه نه تنها درجهت کنترل افکار نتیجه‌ای دربر نخواهد داشت، بلکه بالعکس فراوانی آن افکار را نیزافزایش خواهد داد.

درمدل درمانی ولز اصلاح باورهای ائتلافی امری ضروری است(فیشر وولز، ۲۰۰۵). علاوه بر فراشناخت‌های دررابطه با ائتلاف، این مدل مدعی است که عوامل فراشناخت دیگری نظیر باور‌های فراشناخت درمورد تشریفات(برای مثال، نیازبه کنترل افکار)واستفاده ازملاکهای درونی بدکارکردی درایجاد وتداوم مشکلات OCD  سهیم هستند(مایرز وولز، ۲۰۰۵). به این ترتیب گروه دوم باورها دررابطه با وسواس مطرح می‌شود.

ب-  باورهایی درباره تشریفات

گروه دوم ازباورهای وسواسی باورهایی درمورد تشریفات وسواسی است، که شامل دوجزء می‌باشد:
۱-  باورهای اخباری درباره نیاز به انجام دادن تشریفات و۲-  یک طرح یابرنامه برای نظارت وکنترل عمل. مدل فراشناخت براین تأکید دارد که بیماران OCD باورهای فراشناخت مثبتی درمورد ضرورت اجرای تشریفاتی که علائم وسواس فکری و  عملی  راحفظ می‌کند و بر می‌انگیزاند، دارند. آنهاهمچنین ازملاک درونی نامناسبی نظیر یک ملاک احساسی یا«حافظه کامل»[۱۱]که دلالت می‌کند براینکه بایدتشریفات قطع شود، استفاده می‌کنند(فیشر وولز، ۲۰۰۵). نقش این باورها در رویکردهای شناختی قبلی مورد توجه قرارنگرفته است.

باورهای اخباری درباره نیاز به انجام دادن تشریفات را ولز به باورهای مثبت ومنفی تقسیم می‌کند(ولز، ۲۰۰۰؛ فیشر وولز، ۲۰۰۸). اینکه«تشریفات رفتاری مرا امن نگه می‌دارد»ویا«تشریفات رفتاری می‌تواند باعث از دست دادن کنترل یا دیوانگی من شود»مثال‌هایی برای باورهای مثبت ومنفی درمورد تشریفات رفتاری است. درمورد جزء دوم یعنی یک طرح یا برنامه برای نظارت وکنترل عمل ولز بیان می‌داردکه بیماران تمایل دارند که برملاکهای درونی به عنوان علائم توقف تشریفات تکیه کنند.  به این ترتیب آنها ملاکی احساسی مثل «احساس اطمینان»یا«احساس کامل شدن»رانشانه توقف تشریفات قرارمی‌دهند. اما این احساس ناپایداربوده و درمقابل کوچکترین محرک ازبین رفته وفرداحساس می‌کند که مجبور به انجام مجدد این تشریفات تا زمان کسب مجدد احساس اطمینان است واین چرخه معیوب همچنان ادامه خواه یافت(ولز، ۲۰۰۰).

مدل فراشناخت OCD مشتمل بر عوملی که درماندگاری وسواس فکری و عملی مشارکت می‌کنند از سوی ولز به این ترتیب نشان داده شده است.

ماشه چکان

شکل (۲-۶) یک مدل فراشناختی اولیه مشتمل برعواملی که در ماندگاری اختلال وسواس فکری و عملی مشارکت می‌کنند(اقتباس از ولز، ۱۹۹۷؛ به نقل از فیشر و ولز،۲۰۰۸، ص۱۱۸).

در توضیح نمودارفوق چنین بایدگفت:

درابتدا یک ماشه چکان[۱۲] (دراغلب موارد یک فکر مزاحم، تردید، ویا یک هیجان  یا احساس مزاحم)باورهای فراشناختی راکه در ارتباط باماشه چکان هستند، فعال می‌کند. باورهایی که دراین سطح وجود دارندشامل باورهایی درمورد خطر یامعنای فکر می‌باشد. این باورها درتوضیحات قبلی تحت عنوان TAF،  TEFوTOF توضیح داده شد. سپس باورهای فراشناختی بر شیوه ارزیابی افکارمزاحم تأثیر می‌گذارند. علاوه براین، دراین مرحله باورهایی درموردتشریفات نیزبراین ارزیابی‌ها اثرمی‌گذارند، که شامل باورهای مثبت ومنفی درمورد تشریفات ویک طرح یابرنامه برای نظارت وکنترل عمل می‌باشد. باورهای درمورد تشریفات منجر به انتخاب وانجام پاسخ‌های رفتاری می‌شود، که تازمان کسب احساس رضایت درونی ادامه می‌یابند. انجام پاسخ‌های رفتاری وشکست یاموفقیت درانجام آنها می‌تواند به صورت افزایش یاکاهش اضطراب ویا ادارک تهدید تعبیروتفسیرشود. پاسخ‌های هیجانی که نتیجه ارزیابی افکارمزاحم هستند، منجر به تعبیروتفسیرهای منفی دیگری می‌شوند.  برای مثال ممکن است به عنوان ازدست دادن کنترل ویاخطرات دیگری تعبیر شوندویاعلائم اضطراب ممکن است به عنوان شاهدی برای حمایت ازتعبیر وتفسیرهای منفی افکار مزاحم ارزیابی شود. درهر حال پاسخ‌های هیجانی احتمال بروز افکار مزاحم رابیشتر می‌کند. همچنین پاسخ‌های هیجانی دارای آستانه‌های پایینی برای ردیابی محرکهای وسواسی هستند ومانع به وجود آمدن حالات درونی می‌گردند که علائمی‌ برای توقف وخنثی‌سازی این افکار به وجود می‌آورند. این حالات هیجانی به عنوان ماشه چکان عمل می‌کنند وبه این ترتیب افراد باور دارند که غرق دراحساس‌های منفی هستند وتازمانیکه تشریفات را به جا نیاورند، احساسات منفی آنها ادامه دارد.

همچنین پاسخ‌های رفتاری ازطریق دو چرخه‌ی بازخوردی منجر به تداوم اختلال می‌شود. از سویی فرد عدم وقوع فجایع وخطرات را به انجام رفتارها وتشریفات رفتاری نسبت می‌دهدواین عاملی می‌شود برای تثبیت باورهای فراشناخت ومانعی است برای اثبات ناکارآمدی این باورها.  ازسوی دیگر توجیهات معکوس(عدم یاد آوری یک عمل دال بر عدم انجام آن عمل است)، افکارمزاحم رابرانگیخته‌تر می‌کند. به این ترتیب چرخه معیوبی بین پاسخ‌های هیجانی،  رفتارهاوافکار مزاحم به وجود می‌آید که منجر به افزایش افکار مزاحم وافزایش پاسخ‌های هیجانی ورفتاری می‌شود. این فرآیندی است که مطابق مدل ولز، ماشه چکان ها، باورهای فراشناخت اعم ازائتلاف ها و باورهای درمورد تشریفات وارزیابی افکار مزاحم وپاسخ‌های رفتاری وهیجانی را به یکدیگرمرتبط ودریک چرخه معیوب قرارمی‌دهد. چرخه‌ای که درجریان درمان بایدلاجرم درنقطه‌ای قطع شود.

علاوه بر این همه باورهای فراشناخت مرتبط بااختلالات هیجانی که درنظریه ولز درقالب پنج باور فراشناخت ودریک پرسش نامه(MCQ)گردآوری شده، باافکار وسواسی ووسواس چک کردن رابطه مثبت ومعنی داری نشان داده‌اند. وسواس شستشو با باورهای منفی درباره نگرانی(خطرو عدم توانایی برای کنترل)ووسواس چک کردن باباورهای مثبت درباره نگرانی رابطه داشتند و اجبارهای مربوط به زیبایی و آراستگی باخودآگاهی شناختی رابطه مثبتی داشتند(کارت رایت- هاتون وولز، ۱۹۹۷). همچنین ولزوپاپاجورجیو[۱۳] ،۱۹۹۸، بیان کردند که رابطه مثبتی بین اطمینان شناختی در MCQوعلائم وسواس فکری و عملی مثل چک کردن، شستشو، آراستگی، تکانه‌هاوافکاروسواس گونه وجود دارد. همچنین بعضی پژوهش‌ها رابطه مثبت بین خودآگاهی شناختی[۱۴] (CSC)وOCD رانشان داده‌اند. تمرکز افراطی (بیمارگونه)برخود درOCD  ممکن است شامل توجه زیاد به افکارباشد. یعنی درکنارتفاوت‌های موجود درمورد ارزیابی افکار مزاحم وتفاوت درباره باورهای درمورد افکار، یک بعد اساسیOCD می‌تواند تمرکز مفرط وآگاهی ازافکار خودباشد(ژانک، کالاماری، ریمن وهفل فینگر، ۲۰۰۳). کارت رایت- هاتون وولز(۱۹۹۷)دریافتند که CSCتنها زیرمقیاسی بود که شرکت کننده‌های واجدOCD واختلال اضطراب منتشر[۱۵] (GAD) درآن تفاوت داشتند و نمرات افرادOCD دراین زیرمقیاس‌ها بطور معنی داری ازافراد GAD بیشتربود.

[۱] -declarative beliefs

[۲] -meditation

[۳] -Morrison

[۴] - Cartwright-Hatton

[۵] - Spada

[۶] - Mohiyeddini

[۷] - Thought –event Fusion(TEF)

[۸] - Thought –Object Fusion(TOF)

[۹] - Shafran

[۱۰] - Thordarson

[۱۱] - perfect momory

[۱۲] -trigger

[۱۳] -Papageorgiou

[۱۴] -Cognitive Self-Consciousness(CSC)

[۱۵] - Generalized Anxiety Disorder(GAD)

درمان اختلال وسواس فکری و عملی  مطابق مدل S-REF

مبتنی بررویکرد ولز نقطه اصلی وشروع درمان آگاهی بیمار ازنقشی است که باورهای فراشناخت درحفظ علائمشان بازی می‌کند. به این منظور درمانگر، باید درمانجو را یاری کند که شیوه‌ی فراشناختی[۱] ارتباط باافکار راجایگزین شیوه‌ی عینی[۲] نماید(فیشر ولز، ۲۰۰۸). درشیوه عینی، افکار نشان گر واقعیات هستند(تهدید واقعی است)، باید به فکرها عمل کرد، هدف حذف تهدید است وراهبردهاشامل ارزیابی تهدید وانجام رفتارهایی است که تهدید راکم می‌کند(مثل نگرانی ونظارت برتهدید). به نظر ولز پیامد شیوه عینی تقویت دانش ناسازگار وناکارآمداست. درحالیکه درشیوه فراشناخت، افکاروقایع هستند ونه واقعیات وتهدید یک پدیده ذهنی است وافکار باید مورد ارزیابی قرارگیرند، لذا هدف اصلاح افکار است ونه حذف تهدید. شیوه و راهبرد رسیدن به این هدف ارزیابی افکار وانجام رفتارهایی است که توام با کنترل فراشناختی هستند، نظیر جهت دهی مجددتوجه. پیامد احتمالی این روش که درواقع هدف درمانی مورد نظر است، بازسازی دانش وبه وجود آمدن طرح‌های جدید می‌باشد(ولز، ۲۰۰۰).

علاوه بر این ازبیماران خواسته می‌شودکه نشخوارگری،  سرکوب فکر، حواس پرتی، تشریفات رفتاری یا خنثی‌سازی پنهان درپاسخ به افکار وسواسی راقطع کنند(فیشر وولز، ۲۰۰۸). به منظور جلوگیری ازسرکوبی فکر ازآنان خواسته می‌شود که بگذارند افکار آزادانه به ذهن بیایند، بدون آنکه به دنبال آن اقدام به خنثی‌سازی وانجام تشریفات رفتاری نمایند. استفاده ازروش آموزش توجه[۴] (ATT)راهبرد دیگری برای افزایش توان رها شدن ازنشخوارهای فکری است.  ATTشامل یک سری تمرینات توجهی مربوط به شنوایی است. این تمرین‌ها به سه دسته تقسیم می‌شود:  ۱-  توجه انتخابی[۵]،  ۲-  تغییرتوجه[۶] و۳-  توجه تقسیم شده[۷]. مدت زمان انجام تمرین دریک جلسه ۱۲ دقیقه می‌باشد. پنج دقیقه برای توجه انتخابی، پنج دقیقه برای تغییرتوجه و دو دقیقه برای توجه تقسیم شده (ولز، ۲۰۰۷ ب).

اگر مدلS-REF پیش بینی می‌کند که باورها، خروجی‌های جریان‌های پردازشی خاصی هستند، دراین صورت اصلاح پردازش‌های شناختی وکنترل شناختی باید بر باورها اثر بگذارد. به نظر ولز چند مکانیسم درجریان ATT قابل توجه است:

-۱کاهش توجه متمرکز بر خود

-۲قطع راهبردهای غلط پردازشی مبتنی بر نگرانی ونشخوارفکری

-۳افزایش کنترل اجرایی بر پردازش وتوجه

-۴تقویت شیوه فراشناختی پردازش

ATT نه تنهاتوجه را ازحالت جسمانی وهیجانی دورمی‌سازدبلکه درحالات هیجانی، توجه انتخابی به افکار منفی را کاهش می‌دهد (ولز، ۲۰۰۰).

افراد باتمرکز افراطی بر خود،  پاسخ‌های تشدید شده استرسی می‌دهند.  ATT اثرات درمانی خود را از طریق قطع فعالیت‌های پردازشی مقاوم مانند نگرانی ونشخوار فکری اعمال می‌کند. این پردازش‌ها عامل ناسازگارانه اصلی سندرم توجهی- شناختی هستند و موجب گرفتارشدن فرد در درون شکل‌بندی‌های پردازش منفی ودر نتیجه حفظ باورها وتعبیرو تفسیرهای منفی می‌شوند. قطع این فعالیت‌های پردازشی توسط ATT منجر به افزایش ظرفیت توجه به عملیات پردازشی دیگر می‌شودکه برای ایجاد اطلاعات عدم تأییدی بالقوه وجدید لازم هستند (ژانک، کالاماری، ریمن وهفل فینگر، ۲۰۰۳؛ ولز، ۲۰۰۰).

موضوع زیربنایی درتمام منطق‌های درمانی این است که خود تمرکزی، واکنش‌های درونی راشدیدتر می‌کند، ردیابی چنین واکنش‌هایی را افزایش می‌دهد و منجر به حفظ باورهاوهیجان‌های منفی می‌شود. درمانگران باید بر این نکته تأکید کنند که هدف این تکنیک‌ها خارج کردن موضوعات ازآگاهی وسرکوب کردن آنها ویا اجتناب ازوقایع درونی نیست، بلکه هدف جهت دادن توجه روی یک موضوع خاص وافزایش کنترل فرد روی توجه وانعطاف درتوجه متمرکز است(ولز۲۰۰۰ و۲۰۰۷ ب).  

[۱] -metacognitive mode

[۲] - object mode

[۳] - detached mindfulness

[۴] - Attention Training Techniques(ATT)

[۵] - selective attention

[۶] - attention switching

[۷] - divided attention