تعریف میگرن.

شایع ترین علت سردرد، میگرن است و حدود ۱۵% از زنان و ۶% از مردان را مبتلا  می سازد. یک تعریف سودمند، میگرن، عبارت است از سندرمی خوش خیم و راجعه، متشکل از سردرد، تهوع، استفراغ و/ یا نشانه های اختلال عملکرد عصبی به شکل ترکیب های مختلف. میگرن را اغلب می توان از روی فعال کننده های آن (شراب قرمز، قاعدگی، گرسنگی، بی خوابی، نور خیره کننده، استروژن، نگرانی، عطرها، دوره های ناامیدی) و نیز غیرفعال کننده های آن (خواب، حاملگی، خوشحالی، و تریپتال ها) تشخیص داد(هاریسون ،۱۳۹۰).

میگرن یکی از اختلالات شدید است که ویژگی آن سردردهای ملایم یا شدید پی در پی می‌باشد و غالبا با علایمی در سیستم عصبی آتونومس همراه است. این نوع از سردرد یک طرفه است (بر نیمی از سر تاثیر می‌گذارد) و ماهیتا ضربان‌دار است و از ۲ ساعت تا ۷۲ ساعت ادامه دارد. علایم همراه با آن می‌تواند شامل حالت تهوع، استفراغ، نورگریزی (افزایش حساسیت به نور)، صدا ترسی )افزایش حساسیت به صدا) باشد و درد به طور کلی با بالا رفتن فعالیت بدنی افزایش می‌یابد(هیداچی،۲۰۰۴).

حملات سردرد شدید، بدون توجه به علت اغلب به صورت ضربانی و همراه با استفراغ و حساسیت (تندرنس) پوست سر توصیف می شوند. سردردهای خفیف تر به صورت ناراحتی غیر مشخص، فشارنده و نوار مانند و غالباً در تمام سر هستند که نمایی از سردرد تنشی به شمار می آیند.(هاریسون،۱۳۹۰).

بیش از یک سوم افراد مبتلا به سردرد‌های میگرنی نشانه‌های پیش درامدی/اورا را دریافت می‌کنند: نوعی اختلالات گذرای دیداری، حسی، زبانی یا حرکتی که نشان می‌دهند سردرد به زودی شروع خواهد شد(ضیایی،شیرزادی،۱۳۸۱).

۲-۲-۳٫علل میگرن:

ساز و کار دقیق میگرن ناشناخته است. البته این باور وجود دارد که میگرن به دلیل نوعی اختلال در رگهای خونی و عصبی باشد. نظریه اولیه مربوط به افزایش قابلیت تحرک قشر مخ و کنترل ناهنجار یاخته‌های عصبی درد در عصب سه قلوی ساقه مغز می‌باشد(دادیک وگارگاس،۲۰۰۹).

این باور وجود دارد که دلایل بروز میگرن ترکیبی از عوامل محیطی و ژنتیکی است. حدود دو سوم افراد مبتلا سردردها را از خانواده به ارث می‌برند(بارتلیسون وکاترر،۲۰۱۰).

همچنین نوسان سطح هورمون می‌تواند نقش داشته باشد: میگرن در زمان بلوغ، در پسرها کمی بیشتر از دخترهاست، اما در میان زنان حدود دو تا سه برابر بیشتر از مردان است)لی،برونر،۲۰۰۹). سردردهای میگرنی معمولا در دوره بارداری کاهش می‌یابند.

۲-۲-۴٫انواع میگرن:

در گذشته دسته بندی های گوناگونی برای میگرن بیان می شد(کلاسیک ، معمولی ،بازیلر ،همی پلژیک و …)ولی بتازگی طبقه بندی زیر پیشنهاد شده است:

-میگرن با پیش درامد

-میگرن بدون پیش درامد

-انواع دیگر میگرن

-سر درد خوشه ای (سلطان زاده،۱۳۸۳).

۲-۲-۴-۱٫میگرن با پیش درآمد

این گونه سر درد ((میگرن کلاسیک)) نیز نامیده می شود و جنبه ارثی آن بسیار زیاد است(۸۰-۶۰درصد)است.نخست پیش درامدو سپس سر درد با ویژگی های که داده خواهد شد  بروز می کند.

پیش درامد نشانه عصبی برگشت پذیری است که بدلیل اسپاسم برخی سرخرگ های مغزی پدید می اید و به گونه های مختلفی توسط بیماران بیان می شود:در بینایی بصورت تار شدن دید  همی انوپی پیدایش لکه های سیاه یا پدیدار شدن خطوط نوزانی زیگزاگی جلوی چشم ها و در اندام ها بشکل احساس پارستزی یا کرختی یک نیمه بدن.همچنین پیش درامد می تواند بصورت سرگیجه باشد.در پی اورا که مدت ان معمولا ۳۰-۵ دقبقه می باشد سر درد خفیف تا شدیدی بروز می کند که اغلب ۴ تا ۷۲ ساعت و گاهی بیشتر طول می کشد.این سر درد در یک نیمه سر متمرکز است و معمولا با احساس ضربان درون سر تهوع  و گریز از روشنایی و صدا همراه می باشد.فعالیت موجب تشدید سر درد می شود و گاهی شدت درد به اندازه ای است که بیمار باید همه ی کار های خود را کنار بزارد  و به مگان تاریک و ساکتی پناه ببرد.معمولا پس از خوابیدن سر درد برطرف می شود.در برخی گونه های مقاوم ممکن است بیمار چندین روز از سر درد رنج ببرد و اقدامات دارویی به او کمکی نکند(سلطان زاده،۱۳۸۳؛۱۸۹،۱۹۰).

 ۲-۲-۴-۲٫میگرن بدون پیش درامد:

میگرن بدون پیش درامد  شایعترین نوع میگرن است و جنبه ارثی ان کمتر است .نشانه های بالینی میگرن بدون پیش درامد تفاوت چندانی با میگرن کلاسیک ندارد و اقدامات درمانی ان نیز مانند میگرن با پیش درامد است(سلطان زاده،۱۳۸۳؛۱۹۰).

۲-۲-۴-۳٫انواع دیگر میگرن

۲-۲-۴-۳-۱٫٫میگرن بازیلر

میگرن بازیلر بدلیل اسپاسم اولیه و اتساع بعدی در رگ های مهره ای –قاعده ای  مغز پدید می اید و بیشتر  در خانم های جوان۲۵-۲۰ ساله بروز می کند. اغاز ان ممکن است با سر گیجه  و عدم تعادل  دیسارتری  اتاکسی و گزگز اندام ها  و گاهی از دست دادن هوشیاری باشد.در این بیماران محل درد ناحیه پی سرس است.این گونه میگرن بطور شایعی با  اپی لپسی اشتباه می شود بویژه که ممکن است  EEG بیمار اختلالاتی شبیه صرع  نشان دهد(ضیایی ،شیرزادی،۱۳۸۱).

۲-۲-۴-۳-۲٫میگرن همراه با فلج چشمی: در این گونه میگرن  که در کودکان شایعه تر است بیمار بطور دوره ای دچار دوبینی و فلج عصب سوم  بشکل افتادگی پلک  می شود.پس از برطرف شدن سر درد  افتادگی پلک ممکن است روزها یا هفته ها باقی بماند و یا حتی در صورت تکرار حملات همیشگی بشود.حالت نادر دیگری نیز به نام میگرن شبکیه شرح داده شده است(سلطان زاده،۱۳۸۳).

میگرن شبکیه چشم که شامل سردردهای میگرن به همراه اختلال بینایی یا حتی کوری موقت یک چشم می‌شود(هیداچی،۲۰۰۴).

۲-۲-۴-۳-۳٫میگرن همی پلژیک :

در این نوع بسیار نادر میگرن که در کودکان  نوجوانان یا میانسالان ممکن است دیده شود بیمار دچار سر درد های میگرنی همراه با ضعف یا بندرت فلج یک نیمه بدن می گردد(ضیایی،شیرزادی،۱۳۸۱).

 ۲-۲-۴-۳-۴٫میگرن طولانی یا پیوسته:

در این بیماری فرد برای چندین ماه گرفتار سر درد های میگرنی ای می شود که هفته ای چند بار بروز می کند.در این گونه میگرن سر درد شدید و ضربان دار یکطرفه بیمار را از کارش باز می دارد.درمان ان بستری نمودن در بیمارستان و تزریق کورتیکواسترویید از راه سیاهرگی است.یکی از دلایل بروز این گونه میگرن مصرف طولانی و زیاد ترکیبات ارگو می باشد(سلطان زاده،۱۳۸۳).

۲-۲-۴-۳-۵٫میگرن با عارضه:

گاهی عوارضی مانند همی انوپی همی پارزی و افتادگی پلک بصورت همیشگی برای بیمار باقی میماند که علت ان اسیب عروقی و حالتی مانند سکته مغزی است.خوشبختانه این نوع میگرن نادر است(لاکمن؛ ترجمه برومندخاجانی وهمکاران،۱۳۸۴).

۲-۲-۴-۳-۶٫میگرن کودکان :

میگرن کودکان نادر نیست و بشکل سر درد های عود کننده بویژه در ناحیه پیشانی  استفراغهای دوره ای ، درد های شکمی دوره ای  سر گیجه و یا رنگ پریدگی ممکن است نمود یابد.این کودکان معمولا بیش از دیگران دچار ماشین گرفتگی می شوند و گاهی بعنوان مسمومیت غذایی مورد درمان قرار می گیرند.(سلطان زاده،۱۳۸۳).

۲-۲-۴-۳-۷٫میگرن شکمی:

تشخیص میگرن شکمی بحث برانگیز است. برخی از شواهد نشان می‌دهد که بازگشت درد شکم بدون سردرد ممکن است علامت نوعی میگرن باشد یا حداقل نشانه بروز میگرن در آینده باشد. بازگشت دوره‌های درد ممکن است پس از نشانه‌های شبیه میگرن باشد یا نباشد و معمولاً از چند دقیقه تا چند ساعت طول بکشد. این نشانه‌ها اغلب در افرادی بروز می‌کنند که سابقه ابتلا به میگرن معمولی در خود یا بستگان‌شان وجود داشته باشد. بیشتر بصورت درد های شکمی دوره ای بروز می کند و در کودکان شایعتر است.این عارضه باید از علل دیگر دردهای شکمی عودکننده مانند صرع تمیز داده شود(دیویدف،رابرت ای،۲۰۰۲).

۲-۲-۵٫پاتوژنز

اساس ژنتیکی میگرن، وجود استعداد ژنتیکی در میگرن آشکار است. جهش های اختصاصی که منجر به علل نادر سردرد عروقی می شوند مشخص شده اند. به عنوان مثال، سندرم میلازاز انسفالوپاتی میتوکوندریال اسیدوزلاکتیک و ایپزودهای شبیه سکته تشکیل می شود. و علت آن جهش  نقطه ایA   G  در ژن کدکننده برای Leu(uuR) tRNA در موقعیت نوکلئوتید ۳۲۳۴ است. سردردهای ایپزودیک شبیه میگرن که از تظاهرات بالینی شایع این سندرم هستند به ویژه در اوایل سیر بیماری دیده می شوند. الگوی ژنتیکی اختلالات میتوکندریال منحصر به فرد است زیرا فقط مادرها CNA میتوکنریال را انتقال می دهند. از این رو تمام فرزندان مادران مبت به سندرم MELAS دچار اختلال می شوند(امینف؛به نقل ازمیرزایی وهمکاران،۱۳۸۲).

میگرن همی پلژیک فامیلیال (FHM) با اپیزودهای عودکننده همی پارزی یا همی پلژی عودکننده در طول مرحله اورای سردرد میگرنی مشخص می شوند. سایر نشانه های همراه شامل همی آنستزی یا پارسنتزی؛ اختلالات همی آنوپیک میدان بینایی؛ اختلال تکلم؛ و درجات متغیری از خواب آلودگی کنفیوژن، و/ یا اغما هستند. در حملات شدید، این نشانه ها می توانند کاملاً طولانی شوند و برای روزها یا هفته ها ادامه یابند. ولی به طور مشخص تنها ۳۰ تا ۶۰ دقیقه ادامه می یابند و به دنبال آنها سردرد ضربان دار یک طرفه ایجاد می شود(هاریسون،۱۳۹۰).

به نظر می رسد حدود ۵۰% از موارد FHM در اثر جهش های داخل ژن CACNL1A4 و بر روی کروموزوم ۱۹ رخ می دهند که زیر واحد کانال کلسیم نوع P/Q را که فقط در دستگاه عصبی بیان   می شود به وجود می آورند. ژن مزبور بسیار بزرگ است (طول بیش از kb300) و از ۴۷ اگزون تشکیل می شود. چهار جهش نقطه ای مشخص در داخل ژن شناسایی شده اند ( در پنج فامیل متفاوت) که با  تشخیص بالینی FHM تفکیک متقابل دارند. تجزیه و تحلیل هاپلوتیپ ها در دو فامیل دارای جهش مشابه این احتمال را مطرح می کند که هر جهش به طور مستقل اتفاق می افتد نه اینکه به عنوان پایه جهش دیگر باشد. احتمالاً CACNL1A4 در آزاد شدن نوروترانسمیتر القا شده به وسیله کلسیم و / یا انقباض عضله صاف نقش دارد. جهش های متفاوت در داخل این ژن علت دو اختلال عصبی دیگر، یعنی آتاکسی نخاعی مخچه ای نوع ۶ و آتاکسی اپیزودیک نوع ۲ هستند(هاریسون،۱۳۹۰؛۲۸).

در یک مطالعه ژنتیکی، یک پلی مورفیسم Ncol در ژن رمز گردان گیرنده دوپامین (DRD2)D2 در گروهی از بیماران میگرنی دارای اورا بیشتر از گروه کنترل بدون سردرد میگرنی دیده شد. این مسأله حاکی از این احتمال است که استعداد به میگرن همراه با اورا به وسیله آلل های خاص DRD2 تعدیل می شود. در یک جمعیت متعلق به جزیره ساردنی ایتالیا، ارتباط میان آلل های مختلف DRD2 و میگرن نیز نشان داده شده است. این مطالعات اولیه حاکی از آن هستند که تغییر در تنظیم و / یا عملکرد گیرنده دوپامین ممکن است استعداد به میگرن را تغییر دهد. زیرا تغییرات مولکولی در داخل ژن DRD2 با تغییر در عملکرد دوپامینرژیک همراه بوده اند. با وجود این، از آنجا که تمام افراد دارای ژنوتیپ های DRD2 از میگرن همراه با اورا رنج نمی برند، باید ژن ها یا عوامل دیگری را نیز دخیل دانست. به نظر می رسد میگرن، اختلال پیچیده ای توأم با توارت چندزنی و یک جزء محیطی پرقدرت باشد(هاریسون،۱۳۹۰؛۲۶،۲۷).

۲-۲-۶٫تشخیص بیماری

تشخیص بیماری میگرن از روی علائم و نشانه‌های آن امکان پذیر است.آزمایش های تصویر برداری گاهی اوقات برای دخیل ندانستن دلایل دیگر سردردها انجام می‌گیرند. محققان بر این باورند که بر روی بسیاری از افرادی که ازاین بیماری رنج می‌برندآزمایش تشخیص بیماری صورت نگرفته است(بارتلیسون،کاترر[۲۵]،۲۰۱۰)

طبق اعلام جامعه بین المللی سردرد تشخیص بیماری میگرن بدون اورا، می‌تواند از طریق «معیارهای ۱، ۲، ۳، ۴، ۵،» پایین انجام گیرد:

-اگر بیمار دچار پنج حمله سردرد یا بیشتر شود - برای تشخیص میگرن «با» اورا، دو حمله کافی است

اگر مدت حمله سردرد بین ۴ ساعت تا سه روز به طول بیانجامد-

اگر دو معیار پایین یا بیشتر در بیمار ظاهر شوند:-

• سردرد یک طرفه (که نصف سر را تحت تاثیر خود قرار می‌دهد)
• نبضیدن سر؛
• درد متوسط و شدید
• تشدید سردرد یا سردردی که مانع انجام فعالیت‌های بدنی روزانه شود

اگر یکی از موارد پایین یا هر دوی آنها در بیمار ظاهر شوند:-

•  احساس تهوع و/یا استفراغ؛
• حساسیت به نورو صدا(هیداچی،۲۰۰۴).

اگر فردی دو مورد از موارد روبرو مانند: نور هراسی، احساس تهوع، یا ناتوانی در انجام کار یا مطالعه برای مدت یک روز در وی ظاهر شود، آنگاه لزوم انجام آزمایش تشخیص بیماری بیشتر می‌شود. در افرادی که چهار مورد از پنج مورد ذکر شده را دارند: مانند سردرد نبضشی، ادامه سردرد برای ۴ تا ۷۲ ساعت، درد در یک طرف سر، احساس تهوع، یا علائمی که زندگی فرد را مختل می‌کنند، احتمال میگرن تشخیص داده شدن ناراحتی ۹۲٪ می‌باشد. افرادی که کمتر از سه مورد از موارد بالا در آنها ظاهر می‌شود احتمال تشخیص این ناراحتی به عنوان میگرن ۱۷درصد است(گیلمور،میشاییل[۲۶]،۲۰۱۱).

۱-Headachi

۲-Dadeck&Gargus

۳-Bartleeson&katrer

۴-Ley&Broner

۱-Migraine with aura

۲-migraine without aura

۳-Migraine variants

۴-Cluster headache

۵-aura

۶-teichopsia

۷-throbbing

۱-basiler(artery)Migraine

۲- ophthalmoplegic migraine

۳- retinal migraine

۴- hemoplegic Migrain

۱- status migrainosus

۲- complicated migraine

۳-Lakman

۴- Childhood Migraine

۵- motion sickness

۶- abdominal Migrain

۱-Davedof& Robert a

۲- MELAS

۳- Mitochondrial Encephalo Myopathy

۱- Bartleson& Cutrer

۱- Gilmore, B; Michael, M