شرکت کنندگان: مجموع 27 کودک گردشی با فلج مغزی دایپلژی اسپاستیک (سطح I-III طبقه بندی کارکرد حرکتی درشت) با میانگین سنی 04/11 و انحراف استاندارد 97/1سال (9 دختر و 18پسر) به طور تصادفی به دو گروه مداخله (13 نفر) و گروه شاهد (14 نفر که در حال مراقبت معمولی روزانه بودند) تقسیم شدند.

مداخله: گروه مداخله 12 هفته تمرین مقاومتی فزاینده را برای سه زمان در هر هفته به مدت 55 دقیقه در یک شکل گروهی که بر اندام های تحتانی متمرکز بود، انجام دادند. بار تمرین بر اساس سطح بیشینه قدرت کودک و بر اساس 6 تکرار بیشینه به طور فزاینده افزایش یافت.

اندازه گیری ها: نتایج اولیه در این مطالعه قدرت عضلانی کارکردی (با تست 30 ثانیه بالا رفتن جانبی و 30 ثانیه نشستن به ایستادن اندازه گیری شد)، کارکرد حرکتی درشت ( با ابعاد D و E آزمون کارکرد حرکتی درشت اندازه گیری شد)، توانایی راه رفتن (با آزمون 10 متر راه رفتن، 1 دقیقه راه رفتن سریع و زمان بالا رفتن از پله اندازه گیری شد) بودند. نتایج ثانویه شامل مشارکت در فعالیت های ورزشی (با پرسشنامه ارزیابی مشارکت و لذت کودکان اندازه گیری شد) بود.

یافته ها: تحلیل آماری تی مستقل در پس آزمون بهبودهای معناداری را در قدرت عضلانی کارکردی ( (بالا رفتن جانبی (043/0P=) و نشستن به ایستادن (03/0P=) )، کارکرد حرکتی درشت ( (ابعاد D (01/0P=)، E (042/0P=) و مجموع ابعاد D و E (02/0P=) ) و توانایی راه رفتن ( (سرعت راه رفتن خود انتخابی (03/0P=)، سرعت راه رفتن سریع (041/0P=) و زمان بالا رفتن و پایین آمدن از پله (033/0P=) ) نشان داد. بهبود معناداری در مشارکت ورزشی در گروه مداخله نسبت به گروه کنترل نشان داده نشد (987/0P=).

نتیجه گیری: این یافته ها نشان می دهد که 12 هفته تمرین مقاومتی فزاینده گروهی با ضمیمه موسیقیایی قدرت عضلانی، توانایی راه رفتن و کارکرد حرکت درشت کودکان cp اسپاستیک را بهبود می بخشد، بدون اینکه باعث بهبود مشارکت در فعالیت های ورزشی شود. یافته های مطالعه به کاردرمانان و پزشکان کمک می کند تا راهبردهای موثرتر و کارآمد تر را به منظور اثربخش تر کردن تمرین قدرت عضلانی در کودکان با cp فراهم کنند.

واژگان کلیدی

فلج مغزی، قدرت عضلانی، تمرین مقاومتی گروهی، فعالیت، مشارکت ورزشی، ساختارهای و کارکردهای بدن، وضعیت تندرستی، کودکان، طبقه بندی بین المللی کارکرد

 

فهرست مطالب

فصل اول: طرح پژوهش……………………………………………………………………………………………….1

1-1 مقدمه…………………………………………………………………………………………………………………2

 

1-2 بیان مساله……………………………………………………………………………………………………………4

1-3 اهمیت و ضرورت تحقیق انجام پژوهش………………………………………………………………….10

1-4 اهداف تحقیق……………………………………………………………………………………………………14

1-4-1 هدف کلی………………………………………………………………………………………………..14

1-4-2 اهداف اختصاصی………………………………………………………………………………………14

1-5 فرضیات تحقیق………………………………………………………………………………………………… 14

1-5-1 فرض کلی………………………………………………………………………………………………..14

1-5-2 فرضیات اختصاصی…………………………………………………………………………………….14

1-6 محدودیت های تحقیق………………………………………………………………………………………..15

1-6-2 محدودیت های خارج از کنترل…………………………………………………………………….15

1-7 پیش فرض های تحقیق………………………………………………………………………………………..16

1-8 تعریف واژه ها و اصطلاحات (1- تعاریف مفهومی، 2- تعاریف عملیاتی)…………………….16

فصل دوم: پیشینه و مبانی نظری……………………………………………………………………………………18

1-1 مقدمه………………………………………………………………………………………………………………21

2-2 فلج مغزی…………………………………………………………………………………………………………21

2-2-1 خصوصیات پزشکی فلج مغزی……………………………………………………………………..22

2-2-2 علت شناسی فلج مغزی………………………………………………………………………………..22

2-2-2-1 علل پیش از تولد………………………………………………………………………………..23

2-2-3 فلج مغزی در کودکان متولد شده بسیار زودرس………………………………………………24

2-2-4 فلج مغزی در کودکان متولد شده با وزن پایین…………………………………………………25

2-2-5 نواحی آسیب پذیر مغز در افراد مبتلا به فلج مغزی…………………………………………….26

2-2-6 طبقه بندی فلج مغزی…………………………………………………………………………………..27

2-2-6-1 اسپاستیک…………………………………………………………………………………………28

2-2-6-2 دیسکنزیا ( ناتوانی در انجام حرکات ارادی)……………………………………………29

2-2-6-3 آتاکسی یا ناهماهنگی عضله…………………………………………………………………31

2-2-6-5 فلاسید یا هیپوتن (شلی)………………………………………………………………………………………………….33

2-2-6-7 ترکیبی……………………………………………………………………………………………..33

2-2-7 انواع فلج مغزی اسپاستیک بر اساس اندام های درگیر………………………………………..34

2-2-7-1 کوادری پلژی…………………………………………………………………………………….34

2-2-7-2 داپلژی………………………………………………………………………………………………………………………………….34

2-2-7-3 مونوپلژی…………………………………………………………………………………………..34

2-2-7-4 تریپلژی…………………………………………………………………………………………….35

2-2-7-5 همی پلژی…………………………………………………………………………………………35

2-2-8 کلاس بندی فلج مغزی بر اساس توانایی های کارکردی (GMFCS)…………………36

2-2-9 درمان فلج مغزی………………………………………………………………………………………..39

2-2-9-1 شیوه های درمان غیردارویی………………………………………………………………….39

2-2-9-2 درمان دارویی…………………………………………………………………………………….40

2-2-10 نظریه سیستم های پویا و تاخیرهای حرکتی در کودکان فلج مغزی…………………….41

2-2-11 ضعف عضلانی در کودکان فلج مغزی و ارتباط آن با عملکرد حرکتی……………….43

2-2-12 سیستم طبقه بندی بین المللی کارکرد (ICF) برای کودکان فلج مغزی……………….45

2-2-12-1 ابعاد مدل ICF……………………………………………………………………………………………………………….47

2-2-13 مشارکت کودکان فلج مغزی در فعالیت های اوقات فراغت………………………………49

2-2-13-1 تاثیر ناتوانی بر مشارکت…………………………………………………………………….50

2-2-14 تمرین مقاومتی…………………………………………………………………………………………51

2-2-14-1 تمرین مقاومتی برای کودکان CP……………………………………………………….51

2-2-14-2 تمرین مقاومتی فزاینده……………………………………………………………………….51

2-2-14-3 اصول تمرینات مقاومتی پیشرونده………………………………………………………..52

2-2-14-4 سازگاری عصبی و فیزیولوژیکی با تمرینات مقاومتی……………………………….53

2-2-15 انگیزش در کودکان فلج مغزی……………………………………………………………………54

2-2-16 تمرینات مقاومتی گروهی…………………………………………………………………………..54

2-2-16 -1 شناخت انگیزش و نظریه های رفتار انسانی…………………………………………….55

2-2-16-2 دلایل شرکت کننده ها به منظور شرکت در تمرینات گروهی……………………………56

2-2-16-3 مهارت های ارتباطی: حمایت و انگیزش در تمرینات مقاومتی گروهی………..57

2-2-16-3-1 مهارت های ارتباط کلامی و غیرکلامی……………………………………………..52

2-2-16-3-2 بازخورد در تمرینات مقاومتی گروهی……………………………………………….53

2-2-16-4 استفاده از موسیقی در تمرینات مقاومتی گروهی……………………………………..58

2-2-16-4-1 استفاده از موسیقی در تمرینات با وزنه…………………………………………….60

2-2-16-4-2 موسیقی و فعالیت بدنی…………………………………………………………………60

2-2-16-4-3 پاسخ های فیزیولوژیک به موسیقی………………………………………………….60

2-2-16-4-4 موسیقی درمانی در توانبخشی………………………………………………………..62

2-2-16-4-5 انواع موسیقی.. …………………………………………………………………………..64

2-2-16-4-6 روش های استفاده از موسیقی در تمرینات مقاومتی……………………………64

2-2-17 پیشینه پژوهش………………………………………………………………………………………….65

2-2-17-1 مطالعات خارج از کشور…………………………………………………………………….65

2-2-17-2 مطالعات داخل کشور………………………………………………………………………..68

2-2-17-3 تحقیقات در مورد موسیقی درمانی در کودکان فلج مغزی………………………..68

2-2-17-4 تحقیقات در مورد اثرات موسیقی روی عملکرد حرکتی افراد بدون اختلال….63

2-2-17-5 جمع بندی پیشینه تحقیق…………………………………………………………………….70

فصل سوم: روش شناسی پژوهش…………………………………………………………………………………71

1-1 مقدمه………………………………………………………………………………………………………………61

3-2 روش شناسی تحقیق……………………………………………………………………………………………61

3-3 جامعه آماری، نمونه تحقیق و نحوه انتخاب……………………………………………………………..61

3-3-1 ویژگی های شرکت کننده ها……………………………………………………………………….61

3-3-1-1 معیارهای ورود به مطالعه………………………………………………………………………61

3-3-1-1 معیارهای خروج از مطالعه…………………………………………………………………….62

3-4 متغیرهای تحقیق…………………………………………………………………………………………………63

3-4-1 متغیر مستقل………………………………………………………………………………………………63

3-5 نحوه جمع آوری اطلاعات…………………………………………………………………………………..63

3-5-1 اطلاعات دموگرافیک و نمو…………………………………………………………………………63

3-5-2 سیستم طبقه بندی کارکرد حرکتی درشت………………………………………………………64

3-5-3 آزمون GMFM- 66……………………………………………………………………………….64

3-5-4 پرسشنامه CAPE………………………………………………………………………………………64

3-5-3 ابزار تحقیق……………………………………………………………………………………………….64

3-5-4 روایی و پایایی ابزار جمع آوری داده ها………………………………………………………….65

3-6 پروتکل تمرینی………………………………………………………………………………………………….66

3-7 رویه ارزیابی……………………………………………………………………………………………………..69

3-7-1 اندازه گیری قدرت عضلانی کارکردی…………………………………………………………..69

3-7-2 اندازه گیری توانایی راه رفتن………………………………………………………………………..70

3-7-3 اندازه گیری کارکرد حرکتی درشت……………………………………………………………. 71

3-7-4 اندازه گیری سطح مشارکت در فعالیت های ورزشی…………………………………………71

3-8 روش تجزیه و تحلیل آمار……………………………………………………………………………………72

فصل چهارم: تجزیه و تحلیل یافته های پژوهش………………………………………………………………73

4-1  مقدمه……………………………………………………………………………………………………………..74

4-2 توصیف ویژگیهای فردی نمونههای حاضر در تحقیق………………………………………………..74

4-3 ارزیابی میانگین پیش آزمون متغیرهای مورد مطالعه…………………………………………………..75

4-4 آزمون فرضیه ها…………………………………………………………………………………………………79

4-4-1 فرضیه 1……………………………………………………………………………………………………79

12 هفته تمرین مقاومتی فزاینده گروهی با ضمیمه موسیقیایی بر قدرت عضلانی کارکردی کودکان فلج مغزی دایپلژی اسپاستیک تاثیر ندارد……………………………………………………….79

4-4-2 فرضیه 2……………………………………………………………………………………………………80

12 هفته تمرین مقاومتی فزاینده گروهی با ضمیمه موسیقیایی بر توانایی راه رفتن کودکان فلج مغزی دایپلژی اسپاستیک تاثیر ندارد……………………………………………………………………………………….80

4-4-2-1 تاثیر 12 هفته تمرین مقاومتی فزاینده گروهی با ضمیمه موسیقیایی بر توانایی راه رفتن کودکان فلج مغزی………………………………………………………………………………….80

4-4-3 فرضیه3………………………………………………………………………………………………….82

12 هفته تمرین مقاومتی فزاینده گروهی با ضمیمه موسیقیایی بر کارکرد حرکتی درشت کودکان فلج مغزی دایپلژی اسپاستیک تاثیر ندارد……………………………………………………82

4-4-3-1 تاثیر 12 هفته تمرین مقاومتی فزاینده گروهی با ضمیمه موسیقیایی بر کارکرد حرکتی درشت کودکان فلج مغزی دایپلژی اسپاستیک…………………………………………….82

4-4-4 فرضیه 4……………………………………………………………………………………………………84

12 هفته تمرین مقاومتی فزاینده گروهی با ضمیمه موسیقیایی بر سطح مشارکت در فعالیت های ورزشی اوقات فراغت کودکان فلج مغزی دایپلژی اسپاستیک تاثیر ندارد………………84

4-4-4-1 تاثیر 12 هفته تمرین مقاومتی فزاینده گروهی با ضمیمه موسیقیایی بر سطح مشارکت ورزشی کودکان فلج مغزی دایپلژی اسپاستیک………………………………………….84

فصل پنجم: بحث و نتیجه گیری…………………………………………………………………………………..86

5-1 مقدمه………………………………………………………………………………………………………………91

5-2 خلاصه نتایج……………………………………………………………………………………………………..91

5-3  بحث و نتیجه گیری……………………………………………………………………………………………92

5-3-1 فرضیه اول…………………………………………………………………………………………………92

5-3-2 فرضیه دوم………………………………………………………………………………………………..96

5-3-3 فرضیه سوم……………………………………………………………………………………………..100

5-4-4 فرضیه چهارم…………………………………………………………………………………………..103

5-4 نتیجه گیری…………………………………………………………………………………………………….105

5-5 پیشنهادهای برخاسته از پژوهش…………………………………………………………………………..106

5-5-1 پیشنهادهای کاربردی………………………………………………………………………………..106

5-5-2پیشنهادهایی برای تحقیقات آینده…………………………………………………………………107

 

 

 

 

 

 

 

 

 

فصل اول

طرح پژوهش

 

 

1-1 مقدمه
رشد حرکتی[1] تغییرات پیوسته رفتار حرکتی در طول عمر است که حاصل تعامل بین نیازهای تکلیف[2]، شرایط زیستی فرد[3] شرایط محیطی[4] می باشد (1). دوره های کودکی، نوجوانی و بزرگسالی مانند حلقه های زنجیر به هم پیوسته اند و هر کدام از این دوره ها در شکوفایی استعدادها و بروز توانمندی های مختلف نقش مهمی ایفا می کنند که از میان این دوره ها کودکی مهم ترین و حساس ترین دوره می باشد. یکی از اختلالاتی که باعث تاخیر در رشد حرکتی کودکان می شود، فلج مغزی[5] می باشد. فلج مغزی گروهی از آسیب های حرکتی غیر پیشرونده[6] اما متغیر را شامل می شود که ایجاد آن بر اثر ضایعات ثانویه و رشد غیر طبیعی مغز در مراحل اولیه رشد است (2). این اختلال غیر پیشرونده باعث اختلال در رشد حرکتی و کنترل پاسچر می شود. فلج مغزی با یک شیوع 5/2 – 5/1 در هر 1000 کودک متولد شده شایع ترین اختلال حرکتی در کودکان می باشد. اسپاستیسیتی[7] شایع ترین نوع اختلالات حرکتی می باشد که در حال حاضر 80% همه کودکان با CP را شامل می شود (3). فلج مغزی دایپلژی اسپاستیک[8] نوعی از تقسیم بندی فلج مغزی بر اساس درجه صدمه دیدگی و منطقه درگیری که حاکی از درگیری پاها (هر دوپا) با اثر کم بر دست ها می باشد. فلج مغزی دایپلژی اسپاستیک در کودکان باعث افزایش غیرطبیعی عملکرد حرکتی، ضعف عضلانی، حرکات کنترل نشده یا ناهماهنگی در حرکات می شود (4). ضعف عضلانی به عنوان یک اختلال شایع در افراد CP با فعالیت و کارکرد حرکتی درشت[9] ارتباط دارد (5). اخیرا” یک مدل به نام سیستم طبقه بندی بین المللی کارکرد (ICF)[10] توسط سازمان جهانی بهداشت منتشر شده که بیان می کند معلولیت یک مفهوم چند بعدی است که به وسیله کارکردها و ساختارهای بدن افراد[11]، فعالیت هایی[12] که آن ها انجام می دهند، زمینه های زندگی که آن ها در آن مشارکت[13] می کنند و عوامل فردی و محیطی تحت تاثیر قرار می گیرد (6). در کودکان CP ضعف عضلانی به عنوان یک مولفه ساختاری باعث محدودیت های کارکردی در فعالیت های زندگی روزمره و مشارکت در فعالیت های اجتماعی می شود (7). با توجه به ضعف عضلانی زیاد، کودکان و نوجوانان CP از نظر بدنی نسبت به همنوعان سالم خود کمتر فعال می باشند و تمایل کمی به شرکت در فعالیت های بدنی دارند (8). یکی از بهترین روش های تمرینی به منظور جبران ضعف عضلانی استفاده از تمرین های مقاومتی فزاینده [14]می باشد که در برنامه های تمرینی و نوتوانی بیماران مبتلا به فلج مغزی که ضعف عضلانی را نشان می دهند می تواند استفاده شود (9). کاهش توانایی عضلات به منظور تولید نیرو به علت مصدومیت، آسیب شناسی یا عدم استفاده یک اختلال شایع است که به وسیله فیزیوتراپ ها گزارش شده است. اگر کمبود تولید نیرو به وسیله عضلا توانایی فرد برای انجام مهارت های حرکتی درشت و مشارکت در فعالیت های بدنی روزانه را دچار اختلال کند، بنابراین منطقی را برای مربیان، کاردرمانان و فیزیوتراپ ها فراهم می آورد تا اصول این گونه تمرینات را برای کودکان با CP به کار بگیرند. بر اساس مطالعات مروری انجام شده اثر بخشی تمرینات مقاومتی فزاینده بر وضعیت تندرستی (قدرت عضلانی، کارکرد حرکتی درشت و توانایی راه رفتن) کودکان و نوجوانان با CP دارای تناقض می باشد. این نتایج متناقض باعث شکل گیری بحث و موضوعات جدیدی در مورد اثر این گونه تمرینات بر بیماران با CP شده است. یکی از موضوعات اصلی در این حوزه طراحی برنامه های تمرینی مقاومتی گروهی[15] با ضمیمه موسیقایی می باشد. این گونه تمرینات می تواند با فراهم کردن محیطی لذت بخش و حمایتی، انگیزه افراد را به منظور ادامه دادن و مشارکت در تمرین افزایش دهد. بنابراین محقق در این تحقیق به دنبال اثر تمرین مقاومتی فزاینده گروهی با ضمیمه موسیقیایی بر وضعیت تندرستی کودکان فلج مغزی دایپلژی اسپاستیک می باشد.

1-2 بیان مساله
از زمان کودکی تا سراسر دوران بزرگسالی همه الگوهای حرکتی که آموخته، استفاده، پالایش و تغییر داده می شوند، تحت تأثیر عوامل متفاوتی قرار گرفته که می تواند بر اجرای مهارت ها تأثیر بگذارد (10). الگوهای فعالیت بدنی در سالهای اولیه کودکی رشد مهارت حرکتی را هدایت می کند (1).رشد مهارت های حرکتی پایه در دوران کودکی علاوه بر لذت بردن از فعالیت ها و بازی ها در همین دوران، در سال های بعد زندگی نیز می تواند سبب رشد آمادگی گردد. این عامل می تواند باعث توسعه سبک زندگی فعال، کاهش خطر های مرتبط با تندرستی و افزایش ظرفیت انجام کار شود تا در آینده نیاز رفتن به آسایشگاه کاهش یابد (11).

یکی از اختلالاتی که باعث تاخیر در رشد حرکتی کودکان می شود، فلج مغزی می باشد. فلج مغزی به یک گروه از اختلالات غیر پیشرونده دایمی رشد حرکتی و پاسچر اختصاص دارد که که در رشد مغز جنین و یا طفل رخ می دهد (12). افراد دارای فلج مغزی دایپلژی اسپاستیک از اختلال در اندام های تحتانی رنج می برند به طوری که ضعف در عضلات اندام های تحتانی 50% واریانس سرعت راه رفتن را کودکان دایپلژی اسپاستیک را توضیح می دهد (13). CP علاوه بر اختلالات دایمی در رشد حرکتی باعث محدود کردن کارکردهای روزانه  نیز می شود (14). اخیرا” یک مدل جدید به نام ICF (طبقه بندی بین المللی کارکرد) از کارکرد انسان و ناتوانی توسط سازمان جهانی بهداشت توسعه یافته که به تعامل بین وضعیت تندرستی و عوامل زمینه ای اشاره دارد. الگوی ICF ناتوانی و تندرستی کارکرد انسان را با توجه به کارکردها و ساختارهای بدن (کارکردهای فیزیولوژیکی و بخش های آناتومیکی)، فعالیت (اجرای یک تکلیف و یا عمل) و مشارکت (درگیری در موقعیت های زندگی) توصیف می کند. درون این چارچوب عوامل محیطی و فردی به عنوان عوامل زمینه ای وجود دارد که ممکن است بر وضعیت تندرستی (کارکردها و ساختارهای بدن، فعالیت و مشارکت) کودک فلج مغزی تاثیر بگذارد (6).

برطبق مدلICF، ضعف عضلانی به عنوان یکی از اجزای ساختار بدنی یک اختلال شایع در کودکان CP می باشد که این ضعف عضلانی با فعالیت و کارکرد حرکتی درشت ارتباط دارد (15). اغلب کودکان مبتلا به فلج مغزی ضعف عضلانی قابل توجهی را در مقایسه با همسالان سالم خود نشان می دهند (16, 17). مطالعات اخیر نشان داده که در کودکان CP ضعف عضلات نسبت به اسپاستیسیته یک ارتباط قوی تری با محدودیت های جابجایی دارد (18). به همین دلیل تمرکز از اسپاستی به سمت ضعف عضلانی تغییر یافته است. کودکان با CP به خاطر آسیب هایی نظیر ضعف و اسپاسم عضلانی در انجام فعالیت هایی مانند راه رفتن و دویدن مستقل دچار مشکل می شوند. این عوامل میزان مشارکت این کودکان را در فعالیت بدنی روزانه محدود می کند (19, 20). بر طبق مدل ICF، محدویت های ساختار و کارکرد بدنی می تواند بر مشارکت افراد در فعالیت های ورزشی اوقات فراغت و فعالیت های روزمره اثر بگذارد. مطالعات اخیر نشان می دهند کودکان با CP محدودیت مشارکت بیشتری را نسبت به کودکان بدون ناتوانی تجربه می کنند (21-23). علاوه بر این، کودکان cp  مقایسه با کودکان بدون ناتوانی در فعالیت های اوقات فراغت مشارکت کمتری داشته و بیشتر در فعالیت های خانه و تفریحی آرام و فعالیت هایی که جنبه جسمانی و اجتماعی کمتری دارد مشارکت بیشتری دارند (24, 25). با توجه به اینکه CP بزرگترین و بیشترین گروه تشخیصی تحت درمان در توانبخشی کودکان می باشد (26)، بنابراین مداخلات به منظور بهبود وضعیت تندرستی در این جمعیت مهم می باشد.

با توجه به ضعف عضلانی در کودکان cp، یکی از بهترین روش های افزایش قدرت عضلانی، کارکردهای حرکتی درشت و در نهایت بازگشت آن ها به روند عادی زندگی استفاده از تمرین های مقاومتی فزاینده می باشد که در برنامه های تمرینی و نوتوانی بیماران مبتلا به اختلالات عصبی – عضلانی رواج پیدا کرده است (16, 27). اصول این گونه تمرینات در دستورالعمل کالج آمریکایی طب ورزش (ACSM)[16] و انجمن ملی قدرت و آمادگی بدنی (NSCA )[17] به طور خلاصه توضیح داده شده است (28). این گونه تمرینات نسبت به آنچه که با نمو و رشد طبیعی مرتبط می باشد،  می تواند باعث تحریک افزایش قدرت و بزرگتر عضله شود (29). اثر برنامه های مقاومتی فزاینده به منظور بهبود وضعیت تندرستی (قدرت عضلانی، کارکرد حرکتی درشت و توانایی راه رفتن) کودکان با CP هنوز دارای نتایج بی ثبات و پراکنده می باشد. یک سری از مطالعات مروری نشان داده اند که تمرین قدرتی باعث بهبود وضعیت تندرستی کودکان با CP می شود (30). با این وجود بر اساس مطالعات مروری اخیر محققان نتیجه گرفتند که تمرینات مقاومتی فزاینده در حال حاضر بر بهبود وضعیت تندرستی این کودکان اثربخش نمی باشد (31) و مطالعات جدید نیز عدم اثر بخشی این گونه تمرینات را گزارش کرده اند (32, 33). این نتایج متناقض باعث شده تا بحث های زیادی را در آینده در مورد اثر تقویت عضله برای این گروه از بیماران به وجود آورد. بر اساس شواهد موجود، هیچ کدام از نویسندگان این مطالعات مروری پیشنهاد نکرده اند که تمرینات مقاومتی فزاینده به عنوان یک بخشی از تمرین برای کودکان با CP متوقف شود (34, 35). این عوامل باعث شده محققان به نتایج اثربخش در مورد اثر این نوع برنامه ها بر وضعیت تندرستی دست پیدا نکنند (31). در نتیجه سوالات در مورد اثر بخشی تمرینات مقاومتی فزاینده بر وضعیت تندرستی کودکان CP باقی مانده است.

عضلات کودکان و نوجوانان CP ضعیف هستند و تردیدی مبنی بر ضعف عضلانی در اندام های تحتانی این کودکان وجود ندارد (36). یک تصور منطقی و معقول این که عضلات ضعیف قادر به تقویت هستند و یک دامنه و قلمرویی برای تقویت آن ها وجود دارد (15). پس چرا نتایج با ثبات و اثربخشی در مورد اثرات تمرینات مقاومتی فزاینده بر وضعیت تندرستی کودکان CP به دست نیامده است؟ برای توانایی کسب افزایش نگرش در این زمینه ما باید محتوای مداخلات این مطالعات را بررسی کنیم. توضیح احتمالی برای نبود اثرات مثبت این گونه تمرینات بر وضعیت تندرستی ممکن است نقص و کاستی های روش شناسی، طرح های مطالعاتی ناقص، تفاوت در روش برنامه های تمرینی و همچنین تغییرات زیاد در ویژگی های تمرینی مانند نوع تمرین، شدت تمرین و دوره تمرین به عنوان عناصر کلیدی PRE باشد. دلیل و توضیح احتمالی دیگر برای عدم بهبود توانایی جابجایی و کارکرد حرکتی درشت در این مطالعات ممکن است این باشد که بهبود قدرت برای بهبود توانایی جابجایی و کارکرد حرکتی درشت کمتر از آن مقداری بوده که بتواند این کارکردها را افزایش و یا این که تعداد عضلات به منظور افزایش قدرت محدود بوده است(33).

ویژگی تمرین[18]:

در اکثر مطالعات انجام شده از تمرینات چند مفصله (مانند بالا رفتن جانبی، نشستن به ایستادن، اسکات و …) نسبت به تمرینات تک مفصله (مانند اکستنشن زانو) به منظور تقویت عضلات ضعیف شده کودکان CP استفاده شده است (33، 34). با توجه به دستوراالعمل های تمرینات مقاومتی افزایش قدرت باید با استفاده از ترکیب تمرینات تک مفصله[19] – چند مفصله[20] و انقباضات کانسنتریک[21] – اکسنتریک[22] انجام شود (30). بنابراین ممکن است تمرین مقاومتی شامل فقط تمرینات چند مفصله دارای اثربخشی محدودی بر تقویت عضلات بسیار ضعیف شده باشد، زیرا تغییرات در عملکرد تکلیف ممکن است به منظور جبران بسیاری از عضلات ضعیف شده رخ دهد (37). بنابراین در تحقیق های انجام شده، تمرین هایی که به طور مداوم یک گروه عضلانی خاص را تقویت کند، وجود ندارد. علاوه بر این، در اکثر این تحقیقات از اصول ویژگی تمرین استفاده نشده و بیشتر تمرینات انجام شده بر عضلات اکستنسور متمرکز بوده که باعث محدودیت اثر بخشی این گونه تمرینات بنابراین در تحقیق حاضر از تمرینات تک مفصله و چند مفصله و اصول ویژگی تمرینی مناسب استفاده شده است تا اثربخشی این گونه تمرینات افزایش یابد.

شدت تمرین[23]:

شدت تمرین (بار تمرینی) و حجم تمرین[24] (تکرار) به منظور تقویت عضله مهم می باشد. با این وجود شدت تمرین شاید به منظور طراحی برنامه های تمرین مقاومتی دارای اهمیت بیشتری باشد، به دلیل این که شدت تمرین محرک اصلی برای تغییرات در قدرت عضلانی می باشد. در اکثر تحقیقات انجام شده از شدت های تمرینی %50 -20 تکرار بیشینه استفاده شده است. بر طبق دستورالعمل NSCA، شدت تمرین به منظور افزایش قدرت عضلانی باید بین   % 85 – 35 تکرار بیشینه باشد (30). با توجه به وزنه های کم (از نظر وزن) استفاده شده در این تحقیق ها مشخص می شود که تمرینات دارای شدت پایینی بوده است (34). بر اساس شواهد موجود، مدت تمرین باید به اندازه کافی طولانی و دارای شدت بالای مناسبی باشد تا امکان به حداکثر رساندن سازگاری عصبی و هایپرتروفی عضله ممکن شود (29). بنابراین در تحقیق حاضر از شدت تمرینی بر اساس دستورالعمل NSCA استفاده شده است.

مدت (دوره) تمرین[25]:

در اکثر این تحقیقات مدت تمرین بین 10- 5 هفته بوده و نشان دهنده این است که پروتکل تمرینی بر اساس دستورالعمل NCSA نبوده است (34). بر طبق دستورالعمل NCSA یک برنامه تمرینی مقاومتی باید بین 20 – 8 هفته به طول بینجامد (30). بر اساس شواهد موجود، مدت تمرین باید به اندازه کافی طولانی باشد تا امکان به حداکثر رساندن سازگاری عصبی و هایپرتروفی عضله ممکن شود (29). بنابراین در تحقیق حاضر مدت تمرین 12 هفته در نظر گرفته شده تا با اصول مربوط به سازگاری و افزایش قدرت همخوان باشد.

زمینه (محیط) تمرین[26]:

در اکثر تحقیقات قبلی، پروتکل های تمرینی به صورت ثابت بوده و حرکات به صورت انفرادی انجام شده است. همچنین برنامه های تمرینی آن ها به گونه ای نبوده که که باعث لذت بردن کودکان و افزایش انگیزه کودکان از محیط تمرین در جهت حداکثر مشارکت تمرینی  شود (33، 34). براساس شواهد موجود، شرکت کنندگان باید به طور کافی مشارکت کامل و تلاش بیشینه ارادی در طول تمرین داشته باشند (38). بر طبق مدل ICF یک از عوامل اثرگذار بر وضعیت تندرستی کودکان CP عواملی فردی می باشد. این عوامل می تواند شامل لذت بردن از تمرین و داشتن انگیزه بالا جهت حداکثر مشارکت تمرینی باشد. لذت بردن از تمرین به دلیل این که می تواند باعث بهبود پایداری و دنبال کردن تمرین شود، بسیار مهم تلقی می شود (38). انگیزش[27] یک انرژی روانی ذاتی یا نیرویی است که سطح پافشاری ما را به منظور دنبال کردن تکالیف یا فعالیت های چالشی جهت می دهد. با توجه به این کودکان cp به منظور انجام فعالیت های بدنی انگیزش کمی دارند، بنابراین فراهم کردن یک محیطی که باعث افزایش انگیزش به منظور درگیری در هر کدام از کارهای درمانی (بازتوانی) یا فعالیت های معنی دار روزانه و همچنین باعث اثر بخش تر شدن برنامه های درمانی شود، ضروری می باشد(39).

یکی از تمریناتی که می تواند باعث افزایش لذت بخش تر کردن تمرین شود و انگیزه شرکت کنندگان جهت مشارکت کامل در برنامه های تمرین مقاومتی را افزایش دهد، تمرینات مقاومتی گروهی می باشد. این گونه تمرینات باعث حمایت و پشتیبانی و انگیزش به منظور افزایش قدرت و استقامت عضلانی، انعطاف پذیری، آمادگی قلب – عروقی، ترکیب بدن و هر مهارت های حرکتی مرتبط با حوزه های آمادگی جسمانی مرتبط با سلامت می شود. در مجموعه تمرینات گروهی می توان از موسیقی برای تحریک و انگیزش شرکت کنندگان و افزایش تجربه تمرینی استفاده نمود (40). موسیقیی که اثرات مثبت را تحریک و باعث افزایش لذت شود احتمالاً باعث افزایش سطح پایبندی (دنبال کردن) تمرین می شود (41). یک عامل انرژی زایی[28] به عنوان یک تاثیر بیرونی با توانایی افزایش ظرفیت بدن و نیروی ذهنی با حذف علایم خستگی تعریف می شود که موسیقی نیز به عنوان یکی از این کمک های انرژی زایی می باشد (42, 43). بنابراین عدم توجه به عوامل روانشناختی ذکر شده می تواند از دلایل اثربخش نبودن تمرینات مقاومتی بر سطح تندرستی کودکان CP باشد. در تحقیق حاضر از تمرینات مقاومتی فزاینده به شیوه گروهی و همراه با موسیقی مهیج به منظور لذت بخش تر کردن تمرین و افزایش انگیزه جهت حداکثر مشارکت استفاده شده است.

در تحقیق حاضر از تمرینات مقاومتی فزاینده گروهی با ضمیمه موسیقی استفاده شده است تا یک محیط انگیزشی و لذت بخش به منظور اثربخش تر کردن تمرینات مقاومتی فراهم آورده شود (44, 45). در این تحقیق اثر بخشی یک برنامه تمرین مقاومتی نسبتا” طولانی که مبتنی بر اصول PRE و تکالیف کارکردی ویژه و از همه مهمتر در تعامل با همسالان در مدرسه می باشد بر وضعیت تندرستی کودکان CP مورد ارزیابی قرار گرفته شده است.

بنابراین محقق در این تحقیق به دنبال پاسخگویی به سوالات زیر می باشد :

1- آیا تمرین مقاومتی فزاینده گروهی با ضمیمه موسیقایی قدرت عضلانی کارکردی اندام تحتانی کودکان مبتلا به فلج مغزی اسپاستیک را افزایش می دهد؟

2- آیا تمرین مقاومتی فزاینده گروهی با ضمیمه موسیقایی توانایی راه رفتن وکارکرد های حرکتی درشت کودکان مبتلا به فلج مغزی اسپاستیک را افزایش می دهد؟

3- آیا تمرین مقاومتی فزاینده گروهی با ضمیمه موسیقایی سطح مشارکت در فعالیت های ورزشی کودکان فلج مغزی اسپاستیک را افزایش می دهد؟

1-3 اهمیت و ضرورت تحقیق انجام پژوهش
با توجه به تحقیقات انجام شده، در مورد تاثیر تمرین مقاومتی فزاینده بر وضعیت تندرستی (قدرت عضلانی،کارکرد حرکتی درشت و توانایی راه رفتن) کودکان فلج مغزی نتایج متناقض وجود دارد (30, 32, 33, 46) . نقص های روش شناسی، طرح های مطالعاتی ناقص و عدم استفاده از یک پروتکل تمرینی متناسب با اصول تمرین مقاومتی (32, 47, 48) مانند ویژگی تمرین، شدت تمرین و مدت تمرین باعث شده که محققان به نتایج جامع و اثر بخشی در مورد تاثیر این گونه تمرینات بر وضعیت تندرستی کودکان فلج مغزی دست پیدا نکنند (49, 50) . با توجه به این که داشتن انگیزه و لذت بردن از محیط تمرین جهت حداکثر مشارکت تمرینی و اثرگذاری بیشتر این گونه تمرینات ضروری می باشد، هیچ کدام از تحقیقات مربوط به تمرینات مقاومتی یک محیط دارای جو انگیزشی و حمایتی را به منظور افزایش مشارکت کودکان جهت انجام تمرینات فراهم نکرده اند. بنابراین استفاده از تمرین مقاومتی گروهی با ضمیمه موسیقایی احتمالاً می تواند باعث بهبود شرایط تمرینی و اثر بخش تر شدن تمرینات مقاومتی بر وضعیت تندرستی شود. با توجه به این که کودکان به منظور انجام تمرینات نیاز به انگیزه بالایی دارند، بنابراین تحقیق در مورد تاثیر تمرینات مقاومتی فزاینده گروهی بر وضعیت تندرستی کودکان CP وجود ندارد.

ضعف عضلانی به عنوان یک اختلال شایع در افراد CP با فعالیت و کارکرد حرکتی درشت ارتباط دارد (51). کودکان CP به خاطر آسیب هایی مانند ضعف و اسپاسم عضلانی در انجام فعالیت هایی نظیر راه رفتن و دویدن مستقل دچار مشکل می شوند که میزان مشارکتشان را در فعالیت جسمانی و اجتماعی روزانه محدود می کند (19, 20) . بنابراین تمرین های مقاومتی فزاینده گروهی با ضمیمه موسیقیایی می تواند به افزایش قدرت عضلات اندام های تحتانی، کارکرد حرکتی درشت و به دنبال آن ها مشارکت در فعالیت های جسمانی روزانه کودکان CP کمک کند.

CP بزرگترین گروه تشخیصی تحت درمان در توانبخشی کودکان می باشد. در سراسر جهان در هر سال تقریبا” یک در پانصد کودک متولد شده مبتلا به CP هستند که آن را به عنوان شایع ترین اختلال جسمانی در کودکان تبدیل کرده است (26). با این شیوع، برنامه های مداخله ای مناسب (تمرینات مقاومتی فزاینده گروهی) می تواند به کنترل پیشرفت بیماری، بهبود کارکردها و ساختار های بدنی (قدرت عضلانی) کمک کند.

کودکان با فلج مغزی اسپاستیک خفیف در سن مدرسه می توانند به صورت مستقل راه بروند اما توانایی راه رفتن آن ها نسبت به همسالان سالم کمتر می باشد (48) که با افزایش سن مشکلاتی را برای این افراد به وجود می آورد که به از دست رفتن توانایی راه رفتن منجر می شود (52, 53). از این رو مداخله ی موثر (تمرینات مقاومتی فزاینده گروهی) برای کودکان فلج مغزی خفیف به منظور حفظ یا بهبود توانایی حرکت در سن مدرسه و همچنین جلوگیری از دست رفتن توانایی راه رفتن در سنین بالاتر دارای اهمیت می باشد (49).

کودکان با ناتوانی های جسمانی به دلیل محدودیت های ساختار،کارکرد بدنی و فعالیت های حرکتی در زندگی روزانه با خطر تجربه محدودیت هایی مواجه هستند که به منظور مشارکت در فعالیت های اوقات فراغت با مسکلاتی روبرو هستند (8). این کودکان نسبت به همنوعان سالم خود در فعالیت های اوقات فراغت مشارکت کمتری فعالیت های آن ها اغلب مبتنی بر خانه، غیرفعال و دارای تنوع کم می باشد. سطوح پایین فعالیت بدنی بزرگترین نگرانی برای کودکان دارای اختلال می باشد (54) و تعدادی از مطالعات نشان داده اند که کودکان CP در مقایسه با کودکان نرمال از سطوح پایین تر فعالیت بدنی برخوردار می باشند (8). بنابراین طراحی چنین برنامه های مداخله ای برای کودکان CP که از نظر کارکردی در خطر هستند می تواند به افزایش مشارکت آن ها در فعالیت بدنی کمک کند.

افزایش فعالیت جسمانی در سنین اولیه مدرسه کودکان CP (12-6 سال) ممکن است دارای اهمیت ویژه ای باشد، به دلیل این که الگوهای فعالیت جسمانی کسب شده در دوران سال های کودکی، اساس انتخاب شیوه زندگی را در دوران بزرگسالی فراهم می کند (55). بنابراین طراحی تمرینات مقاومتی گروهی می تواند باعث افزایش سبک زندگی فعال، عدم وابستگی، ظرفیت انجام کار و کاهش خطر های سلامتی شود تا در آینده نیاز برای رفتن به آسایشگاه کاهش یابد (11).

به دلیل بسیاری از چالش های مربوط به معلولیت جسمی مزمن (درد، فقدان آگاهی یا اطلاعات و امکانات ناکافی)، حفظ عملکرد جسمانی و توانایی راه رفتن در نوجوانان فلج مغزی مشکل است. با توجه به این که میل به تحرک مستقل یکی از چالش های مربوط به جامعه جوانان فلج مغزی است (56)، اهمیت طراحی تمرینات مقاومتی گروهی که بتواند انگیزه مشارکت در فعالیت بدنی این جامعه را بالا ببرد به طور فزاینده بیشتر می شود.

درک اثرات جامع تمرینات مقاومتی فزاینده می تواند راهنمایی و دستورالعمل هایی را برای مطالعات و تمرین های بعدی این کودکان فراهم کند. از همه مهم تر، این اطلاعات ممکن است به منظور روشن شدن و پی بردن به اثرات واقعی تمرینات ورزشی مقاومتی فزاینده بر تقویت عضلانی، کارکرد های حرکتی درشت و همچنین تعیین برنامه های تمرینی و شناسایی دستورهای تمرینی مانند مدت، شدت، حجم و تواتر تمرین به منظور گنجاندن این گونه تمرینات در برنامه های ورزشی و نوتوانی کودکان CP دارای اهمیت می باشد. علاوه بر این، کاربردهای بالینی این تحقیق می تواند به اصلاحات بیشتر در برنامه های تقویتی عضلانی کودکان CP کمک کنند.

با توجه به مقدار هزینه های مراقبتی که در طول زندگی برای افراد CP نیاز می باشد، طراحی برنامه تمرین مقاومتی گروهی می تواند به بهبود ساختارها و کارکردهای بدن، کارکرد حرکتی درشت و مشارکت در فعالیت بدنی اوقات فراغت کمک کند و به دنبال آن هزینه های مراقبتی این افراد را کاهش دهد.

پس از افزایش رشد و نمو در کودکی، افراد با CP ممکن است که هنگام حرکت به سمت نوجوانی اولیه کاهش در عملکرد حرکتی درشت را نشان دهند (57). بعضی از مطالعات کاهش در تعداد افراد فلج مغزی که بعد از سن 18 سالگی راه می روند را گزارش کرده اند. با توجه به این که بعضی از این افراد قبل از این سن توانایی راه رفتن مستقل را داشتند، ولی به دلیل عدم برنامه های مداخله ای مناسب توانایی راه رفتن آن ها از بین رفته است (58-60). بنابراین برنامه های مقاومتی گروهی به منظور حفظ قدرت عضلانی، عملکرد حرکتی و توانایی راه رفتن در سنین بعدی زندگی دارای اهمیت زیادی می باشد.

1-4 اهداف تحقیق
1-4-1 هدف کلی
تعیین تاثیر 12 هفته تمرین مقاومتی فزاینده گروهی با ضمیمه موسیقیایی بر وضعیت تندرستی  کودکان فلج مغزی دایپلژی اسپاستیک

1-4-2 اهداف اختصاصی
1- تعیین تاثیر 12 هفته تمرین مقاومتی فزاینده گروهی با ضمیمه موسیقایی بر قدرت عضلانی کارکردی کودکان فلج مغزی دایپلژی اسپاستیک

2- تعیین تاثیر 12 هفته تمرین مقاومتی فزاینده گروهی با ضمیمه موسیقایی بر توانایی راه رفتن کودکان فلج مغزی دایپلژی اسپاستیک

3- تعیین تاثیر 12 هفته تمرین مقاومتی فزاینده گروهی با ضمیمه موسیقایی بر کارکردهای حرکتی درشت کودکان فلج مغزی دایپلژی اسپاستیک

4- تعیین تاثیر 12 هفته تمرین مقاومتی فزاینده گروهی با ضمیمه موسیقایی بر سطح مشارکت در فعالیت های ورزشی کودکان فلج مغزی دایپلژی اسپاستیک

 1-5 فرضیات تحقیق
  1-5-1 فرض کلی
12هفته تمرین مقاومتی فزاینده گروهی با ضمیمه موسیقیایی بر وضعیت تندرستی کودکان فلج مغزی دایپلژی اسپاستیک تاثیر دارد.

          1-5-2 فرضیات اختصاصی
1- 12 هفته تمرین مقاومتی فزاینده گروهی با ضمیمه موسیقیایی بر قدرت عضلانی کارکردی کودکان فلج مغزی دایپلژی اسپاستیک تاثیر دارد.

 2- 12 هفته تمرین مقاومتی فزاینده گروهی با ضمیمه موسیقایی بر توانایی راه رفتن     کودکان مغزی دایپلژی اسپاستیک تاثیر دارد.

3- 12 هفته تمرین مقاومتی فزاینده گروهی با ضمیمه موسیقیایی بر کارکردهای حرکتی درشت کودکان مغزی دایپلژی اسپاستیک تاثیر دارد.

4- 12 هفته تمرین مقاومتی فزاینده گروهی با ضمیمه موسیقایی بر سطح مشارکت در فعالیت های  ورزشی کودکان فلج مغزی دایپلژی اسپاستیک تاثیر دارد.

  1-6 محدودیت های تحقیق
1-6-1 محدودیت های تحت کنترل

فلج مغزی دایپلژی اسپاستیک با توجه به پرونده پزشکی و مقیاس اکشورث
سن: بین 14– 8 سال
توانایی دنبال کردن دستورات کلامی (آموزش پذیری)، توانایی درک دستورات و همکاری در طول آزمون
کوکان فلج مغزی سطح[29]GMFCS I-III (سیستم طبقه بندی کارکرد حرکتی درشت): افرادی که می توانند به طور مستقل راه بروند.
هر گونه بیماری های دیگری که با انجام تمرین PRE در تضاد باشد مانند بیماری قلبی، دیابت و تشنج ناپایدار و کنترل نشده.
جراحی ارتوپدی و تزریق سم بوتولینیم در 6 تا 12 ماه اخیر (و یا به صورت برنامه ریزی شده در طول مطالعه)، به دلیل این که آن با کاهش توانایی تولید قدرت عضله ارتباط دارد و باعث ضعف عضلانی می شود (61, 62).
استفاده از داروهایی که تون یا قدرت عضله را می تواند تحت تاثیر قرار دهد (داروهایی مانند باکولفن درون کانال نخاعی و والیوم یا داروهای آرام بخش).
[1] . Motor development

[2] . Task

[3] . Biological

[4] . Enviromental

[5] . Cerebral palsy

[6] . Non progressive

[7] . Spasticity

[8] . Spastic diplegic

[9] . Gross motor function

[10] . International classification  of function

[11] . Body function and structure

[12] . Activity

[13] .  Participation