انواع فرعی وسواس ها

۱- وسواس‌های مرضی بامحتوای جنسی یاآسیب

الف- وسواس‌ها وتکانه‌های پرخاشگرانه: افکار پرخاشگرانه شامل ایده‌های مستقیم یاغیرمستقیمی‌است که محتوای آن آسیب زدن به دیگران وباخود فرد می‌باشد. نوع این افکار شامل آسیب زدن به خود، فرزندان، حیوانات اهلی وغیره می‌باشد. آسیب‌هایی مثل ضربه زدن، زدن چاقو، خفه کردن وغیره. ازاین افکار می‌توان به عنوان تکانه یادکرد؛ زیرانشاندهنده‌ی یک انگیزه‌ی ناگهانی برای انجام یک عمل می‌باشد(پنزل، ۲۰۰۰).

ب- وسواس‌ها وتکانه‌های جنسی: وسواس‌های جنسی روی موضوعاتی نظیر داشتن ارتباط جنسی باافراد هم جنس یاغیرهم جنس، یکی ازنزدیکان، فرزندان، والدین، بستگان، حیوانات ویاحتی اشیاءمتمرکزمی‌شود. گاهی این افکاردرخصوص داشتن رابطه‌ی جنسی باچهره‌های مذهبی ویاافرادمقدس مثل پیامبران وغیره می‌باشد. افراد با این نوع وسواس‌ها نگرانندکه این افکار به طریقی انعکاس تمایلات وآرزوهای ناخودآگاه آنها باشد(پنزل، ۲۰۰۰).

۳- وسواس‌های مذهبی: مذهب، یک موضوع خاص برای تفکراست. گناهان، خطاهاوتابوهای زیادی وجود دارندکه موضوع وسواس‌های مذهبی هستند و باعث می‌شوند فردتصورکند تحریفی صورت گرفته است. افکارکفرآمیزو تردیدهای مذهبی ازجمله این وسواس‌ها هستند(کرک وسالکوفسکیس، ۱۳۸۰؛پنزل، ۲۰۰۰).

۴- وسواس‌های آسیب، خطر، فقدان یاخجالت: به نظر می‌رسداکثریت وسواس‌ها حول محوروقوع حوادث منفی برای خود یادیگران (به ویژه نزدیکان) می‌چرخد. تصوراتی درباره مرگ عزیزان وآسیب‌های اتفاقی دراین زیرمجموعه قرارمی‌گیرد. نوع دیگری از وسواس‌ها شامل مواردی است که فرد فکرمی‌کندکه دیگران او را به دلیل قیافه، لباس یاشیوه‌ی راه رفتن وغذا خوردن وغیره زیرنظرگرفته واو را شماتت کرده ومنجر به احساس خجالتش  می‌شود(کرک وسالکوفسکیس، ۱۳۸۰؛ پنزل، ۲۰۰۰).

۵- وسواس‌های خرافاتی یاجادویی: بسیاری ازوسواس‌ها شبیه افکارجادویی وخرافاتی است. بسیاری ازافرادوسواسی عقیده دارندکه افکارشان قدرت خنثی کردن یاتغییرحوادث رادارند و منجر به آسیب به خودیادیگران می‌شوند. به نظر می‌رسدکه این افکار مشابه خرافات وبعضی آداب مذهبی است، گرچه به هیچ عنوان محدود به اینها نمی‌شود(پنزل، ۲۰۰۰).

۶- وسواس‌های متمرکزبرجسم: وسواس‌های متمرکزبرجسم شامل افکار وسواسی فردنسبت به بدن خود یاکارکرد بدنش می‌باشد. این افراد دارای افکار وسواسی درارتباط با ضربان قلب، توانایی نفس کشیدن، درد دربعضی قسمت‌های بدن(نظیردردموضعی درپاها)آسیب‌های پوستی وغیره می‌باشند(پنزل، ۲۰۰۰).

۷- وسواس‌های کمال گرایانه: اجزایی ازکمال گرایی درخیلی ازجنبه‌های وسواس دیده می‌شود. ازجمله تمرکزبرتردید درکامل بودن فکریاعمل است. مک فال وولرشیم عامل هسته‌ای درشکل گیری وسواس رامیزان باورها وفرض‌های مربوط به ارزیابی احساس خطر درزمینه‌ی کمال طلبی می‌دانند؛  باورهایی مانند اینکه انسان باید درهرزمینه‌ای کامل، لایق وتوانمندباشد. به نظرآنهاتصور افرادمبتلا به وسواس این است که درصورتی احساس خوبی نسبت به خود دارندکه همیشه ودرهمه حال کامل، بی عیب ونقص ومصون ازانتقادباشند(شمس وصادقی، ۱۳۸۵؛ پنزل، ۲۰۰۰).

۸- وسواس‌های خنثی: دراینجا افکاربی معنی، جملات، تصاویر، آهنگ‌ها وحتی رشته‌های بی معنی ازاعدادی وجود داردکه باوقوع واقعه خاصی مرتبط نبوده ومنجربه حواس پرتی ودرگیری فردیاجلب توجه او به وقایع یا اشیاء غیر مهم بهنجارمرتبط باخوداو، دیگران ویا محیط می‌شود. این وسواس‌ها ممکن است شامل سؤال‌های درونی تکراری درمورد چیزهایی باشدکه مهم نبوده و برای آنها جوابی وجود ندارد. فشارواقعی حاصل از این وسواس‌ها ناشی از این است که به نظرمی‌رسدفرد نمی‌تواند افکارمرتبط باآنها را متوقف کند. درمجموع وسواس‌های خنثی دارای خصوصیاتی متفاوت ازسایروسواس هاست(کرک وسالکوفسکیس، ۱۳۸۰؛ پنزل، ۲۰۰۰).

۲- ۱-۴-۲ انواع فرعی اجبارها

۱- اجبارهای آلودگی زدایی: این طبقه یکی ازشناخته شده ترین انواع رفتارهای اجباری است. این اجبارهابه منظور جلوگیری ازآسیب‌هایی است که افرادبرحسب محتوای وسواس‌ها ازآن هراسانند. آلودگی محدوده وسیعی را در برگرفته وحتی بعضی ازآنها جنبه خرافاتی وجادویی دارند، نظیرآلودگی ازطریق افکاریاکلمات. رفتارهای اجباری دراین حوزه شامل اشکال مختلفی ازرفتارهای تمیزی واجتناب نظیر شستن دست‌ها، دوش گرفتن، ضدعفونی واسترلیزه کردن، دور انداختن اشیاءولباس‌هاوتعویض کردن آنهاوغیره می‌شود(سادوک وسادوک، ۱۳۸۸؛ پنزل، ۲۰۰۰). این اجبارهاازشیوع نسبتا"بالایی دربین بیماران مبتلا به اختلال وسواس فکری  و عملی برخوردار است. مطابق نظرپژوهشگران، اکثریت بیماران OCD اجبارهای شستشو را در دوره‌ای از بیماری شان تجربه کرده‌اند(حونز[۱]وکراچمالیک[۲]، ۲۰۰۳).

۲- اجبارهای احتکار: اجبارهای احتکار، معرف رفتارهای اجباری است که درآن افرادتمایل به جمع آوری چیزهابه مقدار زیاد دارند. آنها ممکن است فقط انواع خاصی ازچیزها ویاهرچیزی راجمع‌آوری کنند. اجبارها، رفتارهای افرادی که اقدام به جمع‌ آوری چیزهای ارزشمند نظیر اشیاء هنری، سکه، تمبرو غیره می‌کنند را در برنمی‌گیرد. برعکس افراد با اجبارهای احتکار چیزهایی را جمع‌ آوری می‌کنندکه ارزش کمی‌داشته ویاارزشمند نیست؛ یا اگر ارزشمند هم باشد، علاقمندبه جمع‌ آوری آن بیش ازحد معمول هستند. آنهاتصورمی‌کنندکه اگراین اشیاء را دوربیندازند، روزی به آن نیازخواهندداشت(پنزل، ۲۰۰۰). گاه این افراد به دلیل درهم ریختگی ناشی ازجمع‌آوری چیزها درخانه قادربه انجام فعالیت‌های عادی روزمره زندگی خودنیستند و معمولا"درتصمیم گیری برای اینکه چه چیزی رادوربیندازندمشکل دارند(ثردارسون[۳]، رادمسکی[۴]، شافران[۵]، ساچاک[۶]، هاستیان[۷]، ۲۰۰۴).

۳- اجبارهای وارسی: اجبار وارسی کردن می‌تواند به عنوان کوشش‌های اجباری، تکراری واغلب افراطی برای کسب اطمینان ازعدم رخداد حادثه‌ی خاص یاانجام بعضی فعالیت‌ها به شیوه‌ای خاص، تعریف شود. وارسی درواقع چرخه‌ای ازفرایندی است که چهارمرحله رادربرمی‌گیرد:

الف- تردیدشدید: احساس اضطراب به دلیل عدم اطمینان ازچیزهایی که مهم به نظر می‌رسند. فرداحساس فقدان اطلاعات می‌کند.

ب- تمایل به وارسی یاپرسش: اجباربرای دستیابی به اطلاعات بیشتربرای رهایی ازاضطراب وشک ورسیدن به احساس قطعیت، سلامت یاحمایت.

ج- وارسی کردن ذهنی یاعملی.

د- رفع تردید ورهایی موقت ازاضطراب، که هیچکدام دوام چندانی نداشته(گاه چندثانیه یادقیقه)ومنجربه تردید ووارسی بیشترمی‌گردد(پنزل، ۲۰۰۰). اجبارهای وارسی بیش از اجبارهای مربوط به تمیزکردن همراه باشک و تردیدو بی تصمیمی ‌است ونیازمندزمان طولانی برای رسیدن به اطمینان خاطراست(راچمن، ۲۰۰۳).

۴- اجبارهای جادویی و عمل زدایی: ترس هاوشک وتردیدهای افرادوسواسی ممکن است درمورد هرچیزی باشد. بسیاری از این ترس‌ها وشک هاآنقدرعجیب و غیرواقعی هستندکه هیچ فردعادی حتی به آنهافکر نمی‌کندتاچه برسد به اینکه بخواهدازآنهااجتناب کندیااثرآنها راخنثی نماید. شرایطی که افراد وسواسی درمعرض رگباری ازاین افکارعجیب وغیرعادی قرارمی‌گیرند، ممکن است راه های معمول برای خنثی‌سازی آنها مؤثرنباشد، بنابراین افرادممکن است به چیزهایی فراتر از احتیاط معمول برای داشتن احساس امنیت وکنترل پناه ببرند(پنزل، ۲۰۰۰).

۵- اجبارهای کمال گرایانه: این اجبارهاتلاش برای کنترل شک‌هایی است که درافرادOCDوجود دارد. همچنین تلاش برای تحمیل ساختاری به زندگی شخص است که به نظر می‌رسددایم درمعرض تغییراست. موضوع دیگر دراین زیرمجموعه که برای افرادOCD چالش برانگیزاست، اجبار به تصمیم گیری است. ازآنجایی که تصمیمات بایدلاجرم بی نقص باشد، حتی بی اهمیت‌ترین تصمیمات نیزمی‌تواند برای فرد اضطراب‌زا باشد. به این ترتیب این افراد بطور دائم درمعرض گزینه‌های فراوانی برای تصمیم گیری هستندکه قادر به تشخیص وتمیزبین آنها نمی‌باشند. افکارجادویی که از فرد می‌خواهند که کارها راکامل انجام دهد تا ازبروز حوادث واتفاقات بد جلوگیری کند، منبعی دیگر برای اجبارهای کمال گرایانه است. به نظر تالیس[۸]، ۱۹۹۶، حوزه‌های معینی ازاجبارهای شست وشو، ارتباط تنگاتنگی باکمال طلبی دارند. اودرتحقیق خود به این نکته اشاره کرده که بعضی ازبیماران، ازآیین مندی‌های شست وشو، نه به دلیل ازبین بردن آلودگی، بلکه به علت دستیابی به یک حالت کاملا” پاک وشفاف استفاده می‌کنند(شمس وصادقی، ۱۳۸۵؛ پنزل، ۲۰۰۰).

۶- اجبارهای شمردن: دلایل مختلفی برای اجبارهای شمردن وجودارد. نخست به منظور کسب اطمینان ازاین که کاری به میزان یا به دفعات کافی انجام شده است. دلیل دوم ممکن است درارتباط با باورهای جادویی درمورد اعدادخوش یمن یا بد یمن باشد. وسومین دلیل آنست که بعضی افرادتمایل غیرقابل توضیحی برای شمردن دارند. آنها ممکن است هرچیزی را دراطرافشان شمارش کنند(پنزل، ۲۰۰۰). آئین‌های شمردن معمولا"باانتخاب اعداد خاصی همراه است و بطورعادی همراه باوسواس‌ها واجبارهای دیگر نظیرتمیزکردن، وارسی وآئین‌های خرافی اتفاق می‌افتد(انستین[۹]، منزیس[۱۰]، ۲۰۰۳).

۷- اجبارهای لمس کردن یا حرکت:  اجبارهای لمس کردن یا حرکت به دلایل مختلفی می‌تواند انجام شود. یکی ازعمده ترین آنها دلایل خرافاتی وجادویی است. دراین صورت آنها این اعمال را به روش خاص یاتکراری به منظور کنترل یک فکر یاواقعه بد وخنثی کردن احتمال وقوع یک رخداد بد انجام می‌دهند(پنزل، ۲۰۰۰).

۸- اجبارهای خودناقص سازی: دراینکه آیا می‌توان این اجبارها را روی پیوستارOCD قراردادیاخیر شک وتردیدهایی وجود دارد. این اجبارها می‌توانند اشکال زیادی داشته باشد، مثل بریدن یا خراشیدن بدن، سوزاندن خودباکبریت یاسیگار، ضربه زدن به چشم ودرموارد نادر رفتارهای افراطی نظیر انهدام یاقطع قسمت‌هایی ازبدن(پنزل، ۲۰۰۰).

۹- اجبارهای متمرکزبربدن: افرادوسواسی می‌توانند اجبارهایی درمورد وارسی یاکنترل ظاهر یاکارکرد بدن داشته باشند. فرض براین است که اجبارها شک واضطراب ووسواس‌های فرد را درباره بدن کاهش می‌دهند. این اجبارها می‌تواند شامل چک کردن ظاهر خود درآینه برای یک نقص، سؤال ازدیگران درمورد این نقص ها، سعی در پنهان کردن یابرطرف کردن نقص‌های خود وسرانجام درخواست کمک ازدیگران به منظور ازبین بردن نقص‌ها می‌باشد(پنزل، ۲۰۰۰).

۱۰- تکانه هاواجبارهای آراستگی: کوتاه کردن مو، ناخن، فشاردادن جوش‌ها وقراردادن پوست خود درمعرض آفتاب آنقدربین مردم رایج ومعمولی است که گاه به عنوان یک رفتار غریزی تلقی می‌شود. اما مرز بین این رفتارها واجبارها را شدت واجبار موجود برای انجام این رفتارها تعیین می‌کند(پنزل، ۲۰۰۰).

۱۱- اجبارهای ذهنی: گاه افراد درپاسخ به وسواس‌ها اقدام به انجام اجبارهای ذهنی می‌کنند. این رفتارها منشاءبعضی ازاختلاف نظر‌ها واعتقاد به وجود وسواس‌های ذهنی خالص شده است. بعضی صاحبنظران به وجود وسواس‌های خالص بدون اجبار با دیده تردید نگریسته و وجود اجبارهای ذهنی درپاسخ به وسواس‌ها راگزینه مناسب‌تری یافته‌اند(پنزل، ۲۰۰۰).

۱۲- اجبارهای حمایتی: اینکه افرادچقدر درقبال آسیبی که به دیگران می‌رسد مسئولیت دارند، مساله‌ای چالش برانگیز برای افرادوسواسی است. تمایل مداوم به حمایت ازدیگران واکنش به افکار آسیبی است که درمحدوده‌ای فراتر ازمیزان معمول ومورد نیاز می‌باشد. تفاوت این افکار با افکارعادی تمرکز این افکار بر زمان گذشته وآینده به جای تمرکز بر حال می‌باشد. درواقع تلاشی که صورت می‌گیرد به منظور جلوگیری ازرسیدن آسیب درآینده واطمینان ازوقوع یاعدم وقوع آسیب درگذشته می‌باشد(پنزل، ۲۰۰۰).

۲-۱-۵ سبب‌شناسی

با توجه به شیوع زیاد اختلال  فکری و عملی مطالعه و پژوهش در خصوص عوامل سبب‌ساز آن زیاد و گستره‌ی مباحث آن وسیع می‌باشد. در یک تقسیم‌بندی کلی با توجه به رویکردهای موجود و پژوهش‌های صورت گرفته این عوامل را در قالب چهار دسته‌ی کلی عوامل عصبی – زیستی، روان‌پریشی، رفتاری و شناختی آورده و دراین مبحث گسترده به همین مختصر بسنده می‌کنیم. اما به فراخور رویکرد درمانی مورد بحث و به منظور زمینه‌سازی برای ورود به بحث درمان توضیحات بیشتری در خصوص سبب‌شناسی در قسمت بعدی آورده خواهد شد.

۲-۱-۵-۱ عوامل عصبی – زیستی

روان‌شناسی عصب‌شناختی چشم‌اندازی تحولی از اختلال OCD ایجاد می‌کند. ارتباط زیادی بین اشکال کودکی و بزرگسالی مشاهده می‌شود و بعضی پژوهش‌ها نشان داده است که بیش از ۸۰% افراد مبتلا به این اختلال در دوره‌ی بزرگسالی شروع زودرس آن‌را در دوره‌ی کودکی و یا در نوجوانی داشته‌اند.  اتو[۱۱] دو توضیح در ارتباط با نقایص  عصبی روان‌شناختی در افراد OCD را محتمل می‌داند. نخست اینکه وسواس‌ها و اجبارها می‌تواند نتیجه‌ی ناهنجاری‌های بنیادی عصبی‌روان شناختی باشد. دوم اینکه ممکن است علائم OCD عامل اختلال در مکانیزم‌های عصبی و ایجاد مشکلاتی در کارکرد ذهن و درنتیجه نقایص  عصبی شناختی باشد(فرامپتون[۱۲]، ۲۰۰۳).

شواهد به دست آمده از مطالعه روی مغز بیماران با بهره گرفتن از تکنیک‌های تصویربرداری و آزمون‌های عصبی روان‌شناختی، OCD را به عنوان یک اختلال مغزی مطرح کرده‌اند. نواحی مرتبط با این اختلال نواحی پره فرونتال[۱۳]، اوربیتوفرونتال[۱۴] و هسته‌های قاعده‌ای[۱۵] ذکر شده است.

تکنیک‌های تصویربرداری مغزی شامل توموگرافی کامپیوتری[۱۶](CT) و تصویرسازی رزونانس مغناطیسی[۱۷](MRI)، تغییرات شکلی و ساختاری در هسته‌های قاعده‌ای یا لوب فرونتال را در بیماران OCD نشان داده‌اند. توموگرافی نشرپوزیترون[۱۸] (PET) و مطالعات تصویرسازی رزونانس مغناطیستی عملکرد[۱۹](FMRI) فعال‌سازی نابهنجار در جسم مخطط، کرتکس اوربیتوفرونتال، تالاموس و شکنج سینگولا[۲۰] را در حالت استراحت، برانگیختگی علائم و فعال‌سازی شناختی نشان داده‌اند. همچنین مقایسه‌ی بیماران قبل و بعد از درمان نتایج قابل توجهی را در برداشته است. برای مثال مطالعه‌ی باکستر[۲۱] و همکاران، ۱۹۹۲، نشان داده است که ناهنجاری سوخت و ساز در کرتکس اوربیتوفرونتال و هسته‌های دمدار به دنبال درمان‌های دارویی و رفتاری به حالت بهنجار درآمده است. مطالعه‌ی پرانی[۲۲] و همکاران، ۱۹۹۵، نیز نتایج مشابهی را در برداشته است. به علاوه مطالعاتی که عملکرد آزمون‌های عصبی روان‌شناختی را در بیماران OCD، قبل و بعد از درمان گزارش کرده‌اند، بهبودی معنی‌داری را در بعضی از آزمون‌های عصبی روان‌شناختی نظیر آزمون جورکردن کارت ویسکانسین[۲۳] و آزمون روانی کلامی[۲۴] نشان داده‌اند(کیم[۲۵]، پارک[۲۶]، شین[۲۷] و کاون[۲۸]، ۲۰۰۲).

بعضی مطالعات نیز نشان داده است که فعالیت سیستم بازداری رفتاری[۲۹](BIS) بیماران مبتلا به اختلال وسواس فکری - عملی  از افراد بهنجار بیشتر است و در سیستم فعال‌سازی رفتاری[۳۰] (BAS) میانگین نمرات بیماران مبتلا به وسواس از افراد بهنجار کمتر است. پایه‌های نوروآناتومی این سیستم در قشر پره‌فرونتال، آمیگدال و هسته‌های قاعده‌ای قراردارد و پایه‌های نور و آناتومی سیستم (BIS) در قشر اوربیتوفرونتال دستگاه سیتوهیپوکمپی[۳۱] (SHS)و مدارپاپز می‌باشد(حسنی، بیگدلی، قوشچیان، ۱۳۸۶).

از جمله مشکلات این رویکرد درتوضیح علت وسواس آن است که در بعضی پژوهش‌های عصبی روان‌شناختی مشخص نیست که عملکرد ضعیف درآزمون‌های عصبی روان‌شناختی علت یا معلولOCD است. در ضمن این رویکرد از توضیح ناهمگنی علائم اختلال وسواس فکری و عملی (یکی وارسی، دیگری احتکار وغیره) ناتوان است. در ضمن اینگونه نقایص  در بسیاری از اختلالات روان‌شناختی دیگر نظیراسترس پس از ضربه، و وحشت زدگی نیز وجود دارد. به این ترتیب حداقل بعضی نقایص  بیشتر به عنوان یک عامل غیراختصاصی آسیب‌پذیری قابل توجه است تا یک علت ضروری و کافی برای اختلال وسواس فکری و عملی (تایلر، ۲۰۰۰).

نقش انتقال دهنده‌های عصبی به ویژه سروتونین با توجه به تأثیر بیشتر داروهای سروتونرژیک نیز مطرح شده است. آزمایش‌های بالینی با داروهای مختلف تأیید کننده این فرضیه است که بی‌نظمی سروتونین در پیدایش علائم وسواس فکری و عملی مؤثر می‌باشد(سادوک و سادوک، ۱۳۸۲). اما باور کلی این است که فرضیه‌ی سروتونین به تنهایی و بدون دخالت سایر پیام‌رسان‌های عصبی، پاسخگوی تمام جوانب این اختلال نیست و نبود تعادل میان پیام‌رسان‌های عصبی، به ویژه سروتونین، نوراپی نفرین و دوپامین در شکل‌گیری نشانه‌های وسواس فکری و عملی  دخالت دارند(لوپاتکا[۳۲] و راچمن، ۱۹۹۵؛ به نقل از میرسپاسی و سالیانی، ۱۳۸۲). پژوهشگران با توجه به شواهد موجود به این نتیجه رسیده‌اند که نقش سروتونین در پدیدآیی OCD لازم است
ولی کافی نمی‌باشد. و ازآنجایی که هسته‌های قاعده‌ای عصب‌گیری فراوانی هم از نورون‌های
سروتونرژیک و هم دوپامینرژیک دارند؛ احتمالاً وسواس ناشی از اختلال عملکرد نورونی در مدار عصبی موجود بین هسته‌های قاعده‌ای و کرتکس اوربیتوفرونتال است. مطالعات بیشتری برای فهم رابطه بین سیستم
سروتونرژیک و سایر واسطه‌های شیمیایی با انواع گوناگون اختلال وسواس فکری و عملی لازم است
(مونتگمری و زوهر، ۱۳۸۲).

۲-۱-۵-۲ عوامل روان‌پویشی

فروید، اختلال وسواس فکری و عملی  را به عنوان یک روان رنجوری[۳۴] مطرح کرده است و
در اینجا نیز همانند همه‌ی روان‌رنجوری‌ها نشانه‌ای از تعارض‌های درون روانی ناآشکار و
سرکوب بعضی تمایلات جنسی است(کروچمالیک و منزیس،۲۰۰۳). او نشخوارهای فکری
و تشریفات بیماران وسواسی را در یک زمینه‌ی تحولی و بین فردی توصیف کرد(لئونارد[۳۵]، سوئدو[۳۶]،
آلن[۳۷]، وراپوپورت[۳۸]، ۱۹۹۴). به نظر فروید، فرد وسواسی درمرحله‌ی مقعدی تثبیت شده است. دراین مرحله‌ (تقریباً در حدود دو سالگی) بعضی از کودکان خشم و شرم گسترده‌ای را تجربه می‌کنند که مبارزه بین نهاد و من را دامن می‌زند و زمینه را برای اختلال وسواس فکری و عملی فراهم می‌کند. در این دوره از زندگی، لذت روانی جنسی کودکان ناشی از عمل دفع است. در حالی که در همین زمان والدین بیشترین سعی را برای یاددهی عمل دفع و به تأخیرانداختن لذت مقعدی انجام می‌دهند. اگر والدین به صورت زودرس و شتابزده یاددهی تمیزی را انجام دهند، کودکان خشم را تجربه می‌کنند و برانگیختگی‌های پرخاشگرانه نهاد گسترش می‌یابد. برانگیختگی‌هایی که به صورت رفتارهای ضداجتماعی، مانند کثیف کردن دائم خود و ریخت و پاش و تخریب متجلی می‌شود. در صورتی که والدین با فشار و تحمیل بیشتر این پرخاشگری را تقویت کنند، احساس شرم، گناهکاری و آلوده بودن در کودک ایجاد می‌شود و برانگیختگی‌های پرخاشگرانه به صورت گرایش به مهارکردن آنها درمی‌آید و تمایل به آلوده کردن جای خود را به گرایش به مهارکردن و تمیز بودن می‌دهد(دادستان،۱۳۸۰). به این ترتیب بنیاد شخصیت مقعدی گذاشته می‌شود، شخصیتی که به نظر فروید مستعد رشد نشانه‌های وسواس فکری و عملی شامل علائم تفکر وسواسی و فعالیت و تشریفات اجباری و علائمی نظیر شک و تردید، تفکر جادویی و قدرت قائل شدن برای افکار می‌باشد(فیشر و گرین‌برگ[۳۹]، ۱۹۷۷).

از ویژگی‌های کودکان بهنجار در مرحله‌ی مقعدی –سادیستی داشتن احساس دوگانه است. یعنی کودک نسبت به یک شیء هم محبت و هم نفرت شدید احساس می‌کند. گاهی به نظر می‌رسد که این دو احساس به طور همزمان وجود دارند؛ بیماران مبتلا به اختلال وسواس فکری و عملی نیزگاهی هشیارانه نسبت به یک شیء عشق و نفرت توأم احساس می‌کنند. این تعارض هیجانات متضاد را شاید بتوان در الگوی رفتار انجام – ابطال و تردیدهای فلج کننده در انتخاب، که در مبتلایان به این اختلال فراوان دیده می‌شود، مشاهده نمود. از ویژگی‌های دیگر آنها تفکر جادویی است. در این ویژگی، شخص احساس می‌کند که صرفاً با تفکر در مورد یک حادثه و بدون انجام هیچگونه فعالیت عملی می‌تواند باعث وقوع یک واقعه شود. این احساس سبب می‌شود که فرد از افکار خود وحشت داشته باشد(سادوک و سادوک، ۱۳۸۸).

تبیین فروید از این اختلال مستلزم پذیرفتن فرضیه‌ای است که براساس آن، بسیاری از افراد مبتلا به اختلال وسواس فکری و عملی دارای والدینی انعطاف‌ناپذیر و فزون طلب هستند در حالی که تاریخچه‌ زندگی بسیاری از کسانی که دارای چنین اختلالی هستند با آنچه فروید توصیف می‌کند متفاوت است. در ضمن نتایج اندک این رویکرد در درمان اختلال وسواس فکری و عملی باعث شده که این روش درمانی صرفاً به عنوان روش مکمل سایر روش‌های درمانی نظیر درمان‌های دارویی یا رفتاری مورد توجه قرارگیرد(دادستان، ۱۳۸۰).

۲-۱-۵-۳ عوامل رفتاری

مطابق نظریات یادگیری و مدل‌های شرطی‌سازی، ترس‌ها به واسطه‌ی شرطی‌سازی کلاسیک کسب شده و به واسطه‌ی شرطی‌سازی عامل تداوم می‌یابند. برای مثال فردی با ترس شرطی‌شده از آلودگی به واسطه‌ی اجتناب و فرار از محرک‌های ترس‌آور به آرامش رسیده و اضطرابش کاهش می‌یابد. اجتناب و فرار از موقعیت‌ها مانع خاموش شدن ترس و عامل تداوم وسواس می‌شود(تایلر، ۲۰۰۰). سالکوفسکیس در توضیح مدل رفتاری می‌گوید وسواس‌های فکری محرک‌های اضطرابی شرطی شده‌ای(کلاسیک) هستند که در برابر خاموشی مقاوم‌اند. سپس کاهش ناراحتی و اضطراب باعث تقویت رفتارهایی می‌شود که اضطراب یا ناآرامی همراه با افکاروسواسی را خاتمه می‌دهند(شرطی شدن کنشی). به این ترتیب این رفتارها به شکلی فزاینده به دنبال وسواس‌های فکری تکرار می‌شوند. رفتارهای اجتنابی در دوره‌ای طولانی‌تر شکل گرفته و باعث کاهش بروز افکار وسواسی می‌شوند(توکلی و قاسم‌زاده، ۱۳۸۵).

مدل‌های شرطی‌سازی، روش‌های درمان مواجهه و جلوگیری از پاسخ (به عنوان روشی موثر برای درمان OCD)، را در پی داشته است.  اما صرف‌نظر از توانمندی نسبی این رویکرد در درمان OCD، مدل‌های شرطی‌سازی چند محدودیت مهم دارند. گرچه آنها علت اجبارها را بیان می‌کنند، ذر توضیح علل وسواس‌ها به اندازه‌ی کافی توانمند نبوده و در توضیح اینکه چرا اجبارها تا این حد مقاوم و تکراری هستند، شکست خورده‌اند. مدل‌های شرطی‌سازی همچنین در توضیح اینکه چرا افراد OCD از درجات متفاوتی از بینش درخصوص معقول‌بودن وسواس‌ها و اجبارهایشان برخوردارند واینکه چرا بینش یک فرد می‌تواند در طی زمان نوسان داشته باشد ناتوان بوده‌اند(تایلر، ۲۰۰۰).

۲-۱-۵-۴ عوامل شناختی

رویکردهای شناختی مختلفی در ارتباط با اختلال وسواس فکری و عملی وجود دارد و در این حوزه با تنوع بیشتری از دیدگاه ها مواجه هستیم. شاید گستردگی و پیچیدگی مقوله‌ی شناخت، یکی از علل این تنوع باشد. تایلر(۲۰۰۰) مجموع رویکردهای شناختی را به دو دسته‌ی وسیع تقسیم کرده است. یک دسته آنهایی که علت OCD را ناکارآمدی پردازش شناختی می‌دانند و دسته‌ی دوم آنهایی که باورهای ناکارآمد مشخصی را به عنوان علت وسواس‌ها و اجبارها ذکر می‌کنند. ازآنجایی که در تقسیم‌بندی تایلر، دسته‌ی اول شامل نگاهی
عصبی – زیستی به مقوله‌ی شناخت است  و مباحث مربوط به آن را قبلاً در عوامل عصبی – زیستی  مطرح  کردیم؛ لذا از توضیح مجدد آن صرف‌نظر کرده و به توضیح دسته‌ی دوم از نظرتایلر، یعنی مقوله‌ی باورهای ناکارآمد مرتبط با OCD می‌پردازیم. در این رابطه شاید بک از شناخته‌شده‌ترین افرادی است که انواع مختلف آسیب‌های روانی را به انواع مختلف باورهای ناکارآمد مرتبط می‌داند. برای مثال افسردگی را با باورهای ناکارآمدی در خصوص فقدان و شکست مرتبط می‌داند. OCD نیز از این جهت ازنظربک تفاوتی با سایر اختلالات ندارد(تایلر، ۲۰۰۰). مک فال و ولرشیم، ۱۹۷۹، سالکوفسکیس، ۱۹۸۹ و تالیس، ۱۹۹۵ نیز ازجمله افرادی هستند که بخش دیگری از باورهای ناکارآمد را به OCD پیوند داده‌اند. در رویکردهای درمانی منبعث از این نظریات، سعی براصلاح باورهای ناکارآمدشده است(استکتی، فراست[۴۰] و کوهن[۴۱]، ۱۹۹۸).

در جمع‌بندی این باورهای مطرح شده، باورهای منفی و ناکارآمد در وسواس در دو گروه متمایز قرارمی‌گیرند. الف) باورهای مختص به وسواس و ب) باورهای مرتبط با وسواس. در گروه اول فرض براین است که باورهای معینی به طور اختصاصی و قطعی، عامل اصلی در شکل‌گیری اختلال وسواس هستند. دسته‌ی دوم شامل باورها و ارزیابی‌های ناکارآمدی است که علاوه براختلال وسواس در اختلال‌هایی نظیراضطراب و شاید افسردگی نیز مشاهده می‌شوند. در حال حاضرجداکردن این دو دسته، یکی از اهداف فعالیت‌های تحقیقاتی در حیطه‌ی وسواس است. به این ترتیب از جمله مشکلات پژوهش در حوزه‌ی شناختی در ارتباط با OCD آن است که گاه حوزه‌ای از شناخت با بیماری وسواس به طور عام ارتباط پیدا نمی‌کند، ولی همان سازه‌ی شناختی با یکی از مقیاس‌های فرعی بیماری وسواس همبستگی بالایی را نشان می‌دهد. گاهی یک سازه نقش پیش‌آگهی را در رخداد حوزه‌های دیگر شناخت به عهده دارد. برای نمونه اهمیت افکار، گاهی به عنوان پیش‌آگهی در حوزه شناختی مربوط به احساس مسئولیت و کنترل ذهن عمل می‌کند. با وجود این حل مشکلات مرز‌بندی باورها و تعیین جایگاه دقیق آنها به راحتی امکان‌پذیرنیست. اما درهرحال شناخت حوزه‌های اختصاصی و مجزای مرتبط با وسواس از مشغله‌های نظری و تحقیقاتی بسیاری از محققان این رشته در سطح بین‌المللی است (شمس و صادقی، ۱۳۸۵).

۲-۱-۶ تشخیص افتراقی

الف- اختلال وسواس فکری و عملی وافسردگی: گاه تفکیک بین نشخوارهای فکری درافسردگی ووسواس مشکل است. جهت تفکیک تمرکز برمحتوا ومیزان پایداری افکار ضروری است. نشخوارهای فکری درافسردگی شامل افکار بدبینانه فرد درمورد خود وجهان است که محتوای آن دائم تغییرمی‌کند. فرد درافسردگی تمایلی به سرکوب وکاهش نشخوارهایش ندارد. محتوای افکار افسرده(برای مثال افکاری درمورد بی ارزشی خود)همخوان باخلق است. درحالی که نشخوارهای فکری دروسواس روی یک موضوع متمرکز شده وازآنجایی که ناهمخوان باخود است [این پدیده حاکی ازآن است که فرد بامحتوای وسواس فکری بیگانه است، آن را تحت کنترل خود نمی‌داند، واز نوع‌اندیشه‌ای نیست که او انتظار دارد. با این حال، فرد قادر به تشخیص این نکته است که وسواس‌های فکری محصول ذهن خود اوهستند و از خارج تحمیل نمی‌شوند(انجمن روانپزشکی آمریکا، ۲۰۰۰)] فرد  بطور دائم سعی درکاهش وسرکوب نمودن آنها می‌کند(لیهی، هالند، ۱۳۸۵؛ فوآ وفرانکلین، ۲۰۰۱).

ب- اختلال وسواس فکری و عملی واختلال اضطراب منتشر[۴۲] (GAD): نگرانی افراطی به عنوان ویژگی GAD ممکن است دراختلال وسواس فکری و عملی نیزمشاهده شود. این نگرانی دراختلال اضطراب منتشر مربوط به شرایط واقعی زندگی مثل آینده شغلی وغیره بوده وازویژگی خود همخوان بودن[۴۳] برخوردارمی‌باشد. درحالی که درOCD  نگرانی ها بیشترجنبه غیرواقعی وجادویی داشته وخود ناهمخوان می‌باشد. گرچه استثناهایی نیزوجود دارد. یک موضوع خاص برای مثال سرماخوردگی کودک، هم مادر GAD وهم مادرOCD رانگران می‌کند؛ اما مادر GAD نگران نتایج درازمدت بیماری نظیرعقب ماندگی درسی یاغیره است ودرحالی که مادرOCD  رابیشتر آلودگی‌های حاصل ازاین  بیماری نگران می‌کند. هنگامی‌که رفتارهای اجباری درفرد مشاهده نمی‌شود تفکیک دواختلال ازیکدیگر مشکل‌تر است؛ اما بایدتوجه داشت که وسواس خالص تنها۲% ازبیماران OCD ‌ راشامل می‌شود(فوآوفرانکلین، ۲۰۰۱؛ انجمن روانپزشکی آمریکا، ۲۰۰۰).

ج- اختلال وسواس فکری و عملی وهراس[۴۴]: ترس موضوعی مشترک برای وسواس وهراس است. اماافرادبااختلال هراس، ازاینکه چه اتفاقی برای آنها خواهدافتاد هراسانند، درحالی که درOCD  افراد ازاینکه خودشان چه خواهندکرد می‌ترسند. بیماران وسواسی بیشتر ازاینکه به دیگران آسیبی برسانند، می‌ترسندتااینکه به خودشان آسیب ببینند؛ برای مثال ترس ازچاقو ممکن است با این فکر وسواسی که اگر چاقورا بردارد، شخص دیگری صدمه خواهددیدهمراه باشد. درهراس شی ترسناک وموقعیت مورد هراس قابل اجتناب است، اما فکروسواسی چنین نیست. درعین حال مواردترکیبی نیزوجود دارد؛ برای مثال هراس ازآلودگی به‌اندازه وسواس آلودگی می‌تواند ایجاد مزاحمت کند، چون آلودگی درهمه جا وجود دارد. همچنین درافرادمبتلا به هراس موضوعات ترس آور واضح وروشن است مثل سگ، پل وغیره درحالی که در وسواس اینگونه نیست
(ساراسون وساراسون، ۱۳۸۳؛ مونتگمری وزوهر، ۱۳۸۲؛ فوآوفرانکلین، ۲۰۰۱).

د- اختلال وسواس فکری و عملی وخود بیمارپنداری واختلال بدریختی بدن(BDD): نگرانی درمورد سلامتی به عنوان مشخصه خودبیمارپنداری واشتغال با نقایص جسمی ‌تصوری دراختلال بدریختی بدن، ازنظر شکلی شبیه وسواس‌های OCD است. برای تفکیکOCDازاین دواختلال، تعدد وسواس‌ها ازجمله ملاک‌های افتراقی است. درحالی که این نگرانی‌ها درخودبیمارپنداری[۴۵] واختلال بدریختی بدن[۴۶] به طور اختصاصی وجود دارد؛ درOCDافراد وسواس‌های چندگانه دارند. به علاوه دربیماران وسواسی نگرانی‌ آنها ازبیمارشدن درآینده است درحالی که درخودبیمارپنداری، باتمرکز برعلائم جسمی‌وروانی ترس آنها ازاین است که قبلا” دچاربیماری شده‌اند(فوآ وفرانکلین، ۲۰۰۱). بنابراین چنانچه افکاروسواسی تنها روی یک موضوع متمرکز شوند، که با اختلال روانی دیگری درارتباط است، به جای OCD، آن تشخیص باید صورت گیرد(دراینجاخودبیمارپنداری واختلال بدریختی بدن)ودرصورتی که وسواس‌های عملی نیزاضافه شوند، ممکن استOCDنیز تشخیص داده شود(لیهی وهالند، ۱۳۸۵).

ه-  اختلال وسواس فکری و عملی واختلالات تیک: به منظورتفکیک رفتارهای حرکت کلیشه‌ای به عنوان مشخصه سندرم توره[۴۷] ودیگراختلالات تیک ازرفتارهای اجباریOCD، ارتباط بین رفتارها وافکاروسواسی بایدموردتوجه قرارگیرد. تیک‌های حرکتی معمولا"غیر ارادی بوده وبه منظورخنثی‌سازی افکاری خاص نظیرآنچه که دروسواس دیده می‌شود، انجام نمی‌شود. اما چنانچه دربیماری OCD فقط با اجبارخالص مواجه باشیم، هیچ راه قراردادی مشخصی برای تفکیک تیک‌های حرکتی از اجبارهای خالص وجودندارد؛ ولی باتوجه به نادربودن اجبارخالص می‌توان انتظارداشت که در موارد معدودی بامشکل تشخیصی دراین خصوص مواجه شویم. اما یک تیک کلامی‌یاحرکتی غیرموزون، ناگهانی، سریع و  راجعه است وبرعکس اجبارها، تیک هاکمترپیچیده‌اند. درهرحال بایدتوجه داشت که میزان بالایی ازهم ابتلایی بین OCDواختلالات تیک وجوددارد. دراین شرایط باید مشخص نمودکه کدامیک از رفتارهای حرکتی مربوط به تیک وکدامیک مربوط به اجبارهامی‌باشند. زیرامداخله درمانی این دو اختلال بایکدیگر متفاوت بوده واگرچه بازداری روش مداخله‌ای مناسبی برای           OCDاست ولی برای تیک‌ها مداخله درمانی مناسبی محسوب نمی‌شود(فوآوفرانکلین، ۲۰۰۱؛ انجمن روانپزشکی آمریکا، ۲۰۰۰).

و- اختلال وسواس فکری و عملی و اسکیزوفرنیاواختلال هذیانی[۴۸]: رفتاربیماران روان پریش بابیماران وسواسی به راحتی قابل تشخیص وتفکیک ازیکدیگرمی‌باشد. بیماران روان پریش رفتارشان براساس افکار وعقایدغیرواقعی و نادرست شکل می‌گیرد، درحالی که بیماران وسواسی معمولا"بینش خودراحفظ کرده وبه غیرمنطقی بودن افکارشان واقف هستند. اماتفکیک این اختلالات ازیکدیگر هنگامی‌که وسواس ازصورت یک فکر یا رفتار مزاحم، ناخواسته وناراحت کننده به سمت هذیانی شدن پیش رفته وبیماران موقتا"بینش ومقاومت خودرادرمقابل وسواس‌ها واجبارها ازدست می‌دهند با مشکل مواجه می‌شود. گرچه مطالعات پیگیری نشان داده است که این افرادهیچگاه اسکیزوفرن نخواهندشد. برای این بیماران اصطلاح جنون وسواس فکری و عملی پیشنهادشده است. اصطلاحی که مشابه افسردگی سایکوتیک دربیماران خلقی است. بعضی پژوهش‌ها حاکی ازآن است که حدود۵% ازبیماران وسواسی بااطمینان کامل ازواقعی بودن افکار وسواسی شان گزارش می‌کنند که وسواس‌ها و اجبارهایشان واقعی است وحدود ۲۰% اطمینان کامل دارندولی این اطمینان، ثابت نیست. انجمن روانپزشکی آمریکا درتشخیص این گروه تصریح «بابینش ضعیف»رامطرح می‌کند. به این ترتیب درتمایز این گروه با بیماران روان پریش، عجیب بودن محتوای وسواس‌ها به تنهایی نمی‌تواند مدنظر قرارگیرد. نشخوارهای هذیانی ورفتارهای کلیشه‌ای عجیب دراسکیزوفرنیا به واسطه اینکه خودناهمخوان نیستند ازوسواس قابل تفکیک‌اند. ممکن است افرادی هم علائم روان پریشی وهم علائم OCD رانشان دهند، دراین صورت به شرط وجودشواهد کافی دوتشخیص گذاشته می‌شود(مونتگمری وزوهر، ۱۳۸۲؛ فوآوفرانکلین، ۲۰۰۱؛ انجمن روانپزشکی آمریکا، ۲۰۰۰).

ز- اختلال وسواس فکری و عملی واختلال شخصیت وسواس فکری و عملی[۴۹] (OCPD): علی رغم مشابه بودن اسامی  این دو اختلال شکل بالینی آنهابایکدیگرکاملا"متفاوت است.  OCPD  یک الگوی نافذ از اشتغال ذهنی بانظم، کمال‌گرایی وکنترل بوده ودراوایل بزرگسالی شروع می‌شود. نتایج حاصل ازمطالعات همه گیر شناسی نشان می‌دهدکه بسیاری ازبیماران مبتلا به وسواس، قبلا” اختلال شخصیت وسواسی نداشته‌اند. اما اگرفردی علائم هردواختلال را نشان دهد دوتشخیص، یکی درمحور I ودیگری درمحور II دریافت خواهدکرد(مونتگمری وزوهر، ۱۳۸۲؛ فوآوفرانکلین، ۲۰۰۱؛ انجمن روانپزشکی آمریکا، ۲۰۰۰).

سایراختلالات: بعضی فعالیت‌ها نظیرخوردن(برای مثال اختلال خوردن)، رفتارجنسی(برای مثال نابهنجاری جنسی)، قماربازی[۵۰] (برای مثال قماربازی درحداختلال)، استفاده ازمواد(برای مثال وابستگی به الکل یاسوءمصرف مواد)هنگامی‌که درحد مفرط انجام شود، خودناهمخوان بوده وفردازانجام آنها لذت نبرد، می‌تواند به عنوان رفتارهای اجباری موردتوجه قرارگیرد(انجمن روانپزشکی آمریکا، ۲۰۰۰).

[۱] -Jones

[۲] -Krochmalik

[۳] -Thordarson

[۴] - Radomsky

[۵] - Rachman

[۶] - Sawchuk

[۷] -Hakstian

[۸] -Tallis

[۹] -Einstein

[۱۰] - Menzies

[۱۱] - Otto

[۱۲] -Framptom

[۱۳] - prefrontal

[۱۴] -orbitofrontal

[۱۵] -basal ganglia

[۱۶] - Computerized Tomograghy(CT)

[۱۷] - Magnetic Resonance Imaging(MRI)

[۱۸] - Positron Emission Tomography(PET)

[۱۹] - Functional Magnetic Resonance Imaging (FMRI)

[۲۰] - cingulate gyrus

[۲۱] - Baxter

[۲۲] - Perani

[۲۳] - Wisconsin card Sorting

[۲۴] - verbal fluency test

[۲۵] - Kim

[۲۶] - Park

[۲۷] - Shin

[۲۸] - Kwon

[۲۹] - Behavior Inhibition System(BIS)

[۳۰] - Behaviour Activating System(BAS)

[۳۱] -SeptoHippocampal System(SHS)

[۳۲] - Lopatka

[۳۳] - psychodynamic

[۳۴] - neurotic disorder

[۳۵] - Leonard

[۳۶] - Swedo

[۳۷] - Allen

[۳۸] - Rapoport

[۳۹] - Greenberg

[۴۰]- Frost

[۴۱] - Cohen

[۴۲] -Generalized Anxiety Disorder(GAD)

[۴۳] -ego-syntonic

[۴۴] - phobia

[۴۵] -hypochondriasis

[۴۶] -Body dysmorphic disorder(BDD)

[۴۷] - Tourettes syndrome

[۴۸] - delusional disorder

[۴۹] - Obsessive Compulsive Personality Disorder(OCPD)

[۵۰] - gambling