درمان کارکردهای اجرایی

پژوهشگران مختلف از جمله بارکلی (۱۹۹۷، a2006، ۲۰۰۵)، راپورت و همکاران (۲۰۰۸، ۲۰۰۷، ۲۰۰۰) و کاستلانوس و تانوک (۲۰۰۲) بر این باورند که نارسایی کنش‌های اجرایی از جمله نارسایی در حافظه کاری، بازدای پاسخ و نارسایی در توجه پایدار و پردازش زمان نقش بسیار مهمی در تبیین علت شناسی اختلال ADHD بازی می‌کنند. با توجه به اهمیت کنش‌های اجرایی که به عنوان یک سازه چترگونه بسیاری از فعالیت‌های عالی مغز را هدایت و کنترل می‌کند برخی از محققان از جمله مک کلوزکی و همکاران (۲۰۰۹)، مارلو (۲۰۰۰) وازرشتین و لین (۲۰۰۱)، یل ویساکر و فینی (۲۰۰۲) بر اهمیت آموزش کنش‌های اجرایی در درمان اختلال ADHD تاکید نموده‌اند از این رو پژوهشگران و محققان مختلف در حوزه‌های مختلف عصب روان شناختی و توانبخشی شناختی سعی کرده‌اند با توجه به مبانی نظری موجود پژوهش‌هایی را در جهت بهبود برخی از مهم‌ترین کنش‌های اجرایی طراحی و اجرا نمایند. در این قسمت نتیاج حاصله از پژوهش‌های موجود در زمینه آموزش توجه، آموزش حافظه کاری و آموزش بازداری را بررسی می‌نماییم.

۲-۱۶- آموزش توجه

امروزه اهمیت کنش وری توجه در تمام جنبه‌های زندگی روزانه به اثبات رسیده است. یکی از مفروضه‌های اصلی در توانبخشی مشکلات توجه این است که موضوعات اجتماعی، رفتاری و هیجانی بر شناخت تأثیر می‌گذارند از این رو متخصصان می‌بایست در مدیریت مشکلات توجه دامنه وسیعی از رویکردهای رفتاری، جامعه شناختی، روانشناختی و عصب روانشناختی را در نظر بگیرند (مک کلوزکی و همکاران، ۲۰۰۹) آموزش توجه بر مبنای این مفهوم است که عملیات‌های شناختی خاص توجه بعد از تمرین‌های تکراری بهبود می‌یابند (پوستر، راتبرت، ۲۰۰۷)، زیرا تمرین باعث ایجاد انطباق‌هایی در شبکه‌های عصب آناتومیکی مرتبط با این فرایندها می‌گردد (کرنز و همکاران، ۱۹۹۹). استفاده از این مفهوم ابتدا درحوزه توانبخشی شناختی به عنوان آموزش فرایند توجه مورد توجه قرار گرفت (سوهلبرگ و متیر، ۲۰۰۱). آموزش فرایند توجه:در برگیرنده مجموعه‌ای از تمرین‌های شناختی است که به منظور بهبود و بازسازی مجدد سیستم‌های شناختی توجه مورد استفاده قرار می‌گیرند. رویکرد آموزش فرایند توجه بر مبنای نظریه‌های عصب روانشناختی شکل گرفته است. بیشتر برنامه‌های آموزش فرایند توجه بر مبنای این باور شکل گرفته‌اند که توانایی توجه می‌تواند از طریق فراهم نمودن فرصت‌هایی برای تحریک یک یا چند جنبه خاص از سازه توجه بهبود یابند. در این رویکرد سعی بر آن است تا بیمار در یک سلسله تمرین‌های تکراری درگیر شود که فرصت‌هایی را برای انجام تکالیفی که نیازمند سطح توجه بالاست فراهم نماید. در این رویکرد فرض بر این است که فعال‌سازی و تحریک سیستم‌های توجه منجر به تغییراتی در ظرفیت شناختی می‌گردد. در حال حاضر از سوی محققان چندین بسته آموزش توجه و برنامه رایانه‌ای در این زمینه ارائه شده است. در یکی از این برنامه‌های آموزش فرایند توجه که از مجموعه‌ای از تکالیف سازمان یافته سلسله مراتبی تشکیل شده است، مولفه‌های مختلف توجه از جمله توجه پایدار، انتخابی، جانشینی و تقسیم شده مورد تمرین واقع می‌گردند. متخصصان بالینی می‌بایست تکالیف خاصی را برای سازماندهی یک برنامه آموزشی فرایند توجه انتخاب نمایند. در زیر برخی از فعالیت‌ها یا تمرین‌هایی که برای آموزش فرایند هریک ازمولفه‌های توجه وجود دارد ارائه می‌گردد:

توجه پایدار:

۱) تمرین‌هایی که فرد می‌بایست با گوش دادن به یک مجموعه از محرک‌های شنیداری تنها به محرک‌های هدف پاسخ دهد.

۲) تمرین‌هایی که فرد می‌بایست با نگاه کردن به یک مجموعه از محرک‌هایی دیداری تنها محرک‌ها هدف پاسخ دهد. – فعالیت‌های ذهنی ریاضی.

۳) تمرین‌هایی که فرد می‌بایست یک مجموعه از اعداد را به صورت روبه جلو یا روبه عقب با یک نظم مشخص تمرین نماید. مشابه با آزمون فراخنای ارقام وکسلر.

توجه جانشینی:

۱) تمرین‌هایی که نیازمند این است که فرد به یک نوع از محرک‌های هدف توجه کند و سپس به نوع دیگری از محرک‌های هدف توجه خود را تغییر دهد.

۲) فعالیت‌هایی که در آن یک سری از اعداد به فرد نشان داده می‌شود و وی می‌بایست با تغییر توجه بین اضافه کردن و کاهش اعداد انتخاب شده عمل نماید.

توجه انتخابی:

۱) هرتکلیف توجه پایداری که در آن یک یا چند متغیر مزاحم و مداخله گر همراه گردد.

توجه تقسیم شده:

۱) خواندن یک پاراگراف و تعیین محرک‌های هدف به‌طور همزمان.

۲) تکمیل یک تکلیف توجه پایدار در حالی که به طور همزمان یک تکلیف رایانه‌ای زمان واکنش را فرد انجام دهد (سوهلبرگ و متیر، ۲۰۰۱). سوهلبرگ و متیر (۲۰۰۱) علاوه بر آموزش فرایند توجه، استفاده از راهبردها و حمایت‌های محیطی (این رویکرد در برگیرنده هم راهبردهای خود – مدیریتی و هم تغییر محیط به منظور حل مشکلات توجه است. راهبردهای خود – مدیریتی عمدتاً شامل یکسری راهبردهای خودآموزشی است که به فرد کمک می‌کند تا توجهش را در انجام تکلیف تمرکز نماید. برخی از این راهبردها عبارت‌اند از روش‌های جهت دهی به فرایندهای توجه و آموزش گام به گام توجه حمایت‌های حمایتی نیز شامل دو مقوله به شرح زیر می‌باشد: راهبردهای مدیریت تکلیف و اصلاح و تغییر محیط)؛ استفاده از وسایل کمک خارجی (این رویکرد به وسایل کمکی مختلف که برای کمک به سازمان دادن اطلاعات افراد استفاده قرار می‌گیرد اشاره دارد. برخی از این وسایل عبارت‌اند از: سیستم‌های تقویم نوشتاری برای ثبت برنامه‌های روزانه که مثلاً در تلفن همراه یا رایانه‌های همراه تعبیه شده است، چک لیست‌های نوشتاری، سیستم‌های اعلان صوتی، ساعت‌های زنگ‌دار و…) و حمایت روانی اجتماعی (ارتباط بین حالت‌های هیجانی و کنش‌وری شناختی مورد تاکید پژوهشگران قرار گرفت است. منبع نارسایی توجه ممکن است یک آسیب مغزی ارگانیک یا ناشی از عوامل روانی – هیجانی و یا ترکیبی از این دو باشد. برخی از شیوه‌های حمایت روانی اجتماعی عبارت‌اند از: گوش دادن فعال، آموزش آرامیدگی و انواع روان درمانگری) را نیز در درمان و بهبود مشکلات توجه پیشنهاد می‌کنند و بر این باورند که با توجه به ویژگی‌های مراجع، دوره بهبودی، پاسخ‌دهی به درمان و… پژوهشگران می‌توانند هریک از شیوه‌ها را به صورت مجزا و یا به صورت ترکیبی استفاده کنند.

نتایج پژوهش‌ها حاکی از آن است که شیوه آموزش توجه در بهبود توجه کودکان عادی پیش دبستانی (پوسنر و راتبرت، ۲۰۰۵، پوسنر و راتبرت ۲۰۰۷، رودا و همکاران، ۲۰۰۴، دوست و لیوسی، ۲۰۰۰). بهبود افراد مبتلا به آسیب مغزی (پنکمن، ۲۰۰۴، سوهلبرگ و متیر، ۲۰۰۱) مؤثر بوده است. اختلال ADHD نیز با توجه به ماهیت نارسایی توجه به عنوان یکی از نشانه‌های اصلی این اختلال کانون توجه برخی از پژوهشگران بوده است. آموزش توجه به عنوان یک شیوه غیردارویی در درمان افراد مبتلا به این اختلال در چند پژوهش (ویلیامز، ۱۹۸۹، سمرود کلیکمن و همکاران، ۱۹۸؛ کرنز و همکاران، ۱۹۹۹؛ کاراتکین، ۲۰۰۶، وایت و شاه، ۲۰۰۶؛ اوکانل و همکاران، ۲۰۰۶؛ شلو و همکاران، ۲۰۰۷) مورد استفاده قرار گرفته است.

ویلیامز (۱۹۸۹، به نقل از کرنز و همکاران، ۱۹۹۹) اثربخشی آموزش توجه را در شش کودک مبتلا به اختلال ADHD (8-13 سال) روزانه ۲ ساعت به مدت ۵ هفته مورد بررسی قرار داد. وی اثربخشی آموزشی توجه را در بهبود عملکرد افراد در تکالیف توجه و نیز بهبود در تکالیف درسی گزارش نمود. سمرود کلیکمن و همکاران (۱۹۹۸ به نقل از کرنز و همکاران، ۱۹۹۹) اثر بخشی آموزش توجه را همراه با آموزش حل مساله روزانه یک ساعت به مدت ۱۸ هفته در محیط مدرسه مورد بررسی قرار دادند. نتایج نشان داد که آموزش توجه می‌تواند منجر به عملکرد بهتر در تکالیف توجه و بهبود در تکالیف کلاسی گردد. کرنز و همکاران (۱۹۹۹) اثربخشی آموزش توجه را در ۱۴ کودک (۷ تا ۱۱ ساله) مبتلا به این اختلال مورد بررسی قرار دادند. نتایج نشان داد که کودکان مبتلا به این اختلال پس از آموزش مستقیم توجه عملکردشان در تکالیف درسی و ابزارهای سنجش توجه بهتر شد. وایت و شاه (۲۰۰۶) یک رویکرد آموزش توجه را در نوجوانان مبتلا به این اختلال بررسی کردند. نتایج این پژوهش حاکی از تفاوت‌های معنادار بین عملکرد پیش آزمون و پس آزمون این افراد بود. کرتکین (۲۰۰۶) و اوکانل و همکاران (۲۰۰۶) نیز در بررسی‌های خود به این نتیجه رسیدند که آْموزش توجه برای کودکان مبتلا به این اختلال مؤثر است. شلو و همکاران (۲۰۰۷) نیز با بهره گرفتن از یک برنامه پیشرونده کامپیوتری آموزش توجه (آموزش توجه پایدار، توجه انتخابی، جهت‌گیری توجه و توجه اجرایی) ۲۰ کودک مبتلا به این اختلال را هفته‌ای دو جلسه به مدت ۸ هفته مورد آموزش قرار دادند. نتایج نشان داد که عملکرد این کودکان پس از پایان آموزش در تکالیف بهتر شد و والدین بهبود در نشانه‌های نارسایی توجه این کودکان را مقیاس‌های درجه‌بندی رفتار گزارش کردند. در مجموع می‌توان بر پایه نتایج حاصله از پژوهش‌های مختلف چه در کودکان طبیعی و چه در کودکان مبتلا به اختلال‌های تحولی از جمله اختلال نارسایی توجه / فزون کنشی نتیجه گرفت که آموزش توجه می‌تواند با ایجاد تغییر در عملکرد مغز به خصوص در شکنج‌های پیشین که بر پایه مطالعات تصویربرداری مغزی اثبات شده است (پوسنر و راتبرت، ۲۰۰۵) منجر به بهبود فرایندهای توجه فرد گردد. ادبیات پژوهشی موجود در این زمینه در ایران نشانگر آن بود که تاکنون پژوهشی پیرامون تأثیر روش آموزش توجه بر بهبود نشانه‌های اختلال ADHD انجام نشده است.