اختلال کمبود توجه- بیش فعالی

ادبیات پژوهش به افرادی با مشکلات جدی در بی توجهی، بیش فعالی و کنترل کم تکانه اشاره می‌کنند که از مدت ها پیش مورد توجه ما بوده‌اند. شکسپیر به اختلال توجه در یکی از شخصیت‌های داستانی‌اش به نام «هنری هشتم» اشاره کرده است.  بیش فعال را به ویژه می‌توان در نیمه‌های دهه سال‌های ۱۸۰۰ یافت، هنگامی که شعر «فیل بی قرار» توسط پزشک آلمانی «هاینریش هافمن» سروده شد. «ویلیام جیمز» (۱۸۹۰)، در کتاب اصول روانشناسی خود، شکل بهنجار شخصیت را که او «میل انفجاری» نامیده بوده و بیشتر شبیه مشکلاتی است که توسط بیماران دارای اختلال نارسایی توجه/ بیش فعالی تجربه می‌شود، توصیف نمود: «برای مثال، نوعی ویژگی بهنجار وجود دارد که به موجب آن، تکانه ها بی درنگ به صورت حرکات تخلیه می‌شوند و مانع ظهور آن ها می‌گردند. این ها منش‌های بی باکانه و دمدمی هستند که با جان بخشی و پرحرفی در محاوره مشخص می‌شوند. باوجود این، علاقه بالینی شدید به کودکان دارای این علائم ابتدا در سه سخنرانی به چاپ رسیده «جورج استیل»(۱۹۰۲)، قبل از سخنرانی پزشکان دانشگاه سلطنتی به چشم می‌خورد. استیل در کار بالینی با ۲۰ کودک گزارش داد که او این کودکان را به عنوان کودکان دارای نقص یا «بازداری ارادی» یا «نقص در کنترل اخلاقی» تلقی و تعریف می‌کرده است. پرخاشگری، تندخویی، قانون شکنی، تکانشگری و بیش فعالی توصیف‌هایی بودند که او در مورد این کودکان، به کار می‌برد. بسیاری از این کودکان امروزه نه تنها به عنوان اختلال نارسایی توجه/ بیش فعالی تشخیص داده می‌شوند، بلکه دارای اختلال نافرمانی یا بی اعتنایی مقابه ای نیز می‌باشند. مشاهدات استیل کاملاً هوشمندانه بود و بسیاری از ویژگی‌های همراه با اختلال نارسایی توجه/ بیش فعالی را که در تحقیقات ۵۰ تا ۹۰ سال بعد تأیید شد توصیف می‌کرد: (۱) بازنمایی افراطی موضوعات مردانه (نسبت ۳ به ۱ در نمونه استیل)، (۲) مجموعه ای از علائم نظیر الکلیسم، رفتارهای جنایی و افسردگی در میان خویشاوندان زیستی، (۳) آمادگی خانوادگی برای اختلال (احتمالاً از نوع ارثی)، و (۴) احتمال وجود اختلال ناشی از آسیب دیدگی سیستم عصبی.

به نظر می‌رسد که علاقه اولیه به کودکان دارای این ویژگی ها در آمریکای شمالی در طول سال‌های شیوع آنسفالیت های شدید (در سال‌های ۱۹۱۸-۱۹۱۷)، به وجود آمده باشد. کودکانی از این عفونت‌های مغزی جان سالم به در می‌بردند، بسیاری از مشکلات رفتاری کودکان مبتلا به اختلال نارسایی توجه/ بیش فعالی را نشان می‌دادند. این موارد و سایر موارد ناشی از آسیب‌های مغزی هنگام تولد، ضربه سر، مسمومیت و عفونت ها باعث ایجاد مفهوم سندرم کودک صدمه دیده مغزی شد، که غالباً با عقب ماندگی ذهنی همراه بود. سپس این مفهوم در مورد کودکانی که خصوصیات رفتاری مشابهی از خود نشان می‌دادند، بدون این که صدمه مغزی یا عقب ماندگی ذهنی آشکاری داشته باشند، به کار برده شد. این مفهوم بعدها به صدمه مغزی خفیف و سرانجام به بدکارکردی مغزی خفیف تغییر یافت، به طوری که رقیبان به علت کمبود شواهد مربوط به صدمه مغزی (در بسیاری از موارد)، این اصطلاح را عوض کردند.

در همین زمان (دهه ۱۹۵۰)، محققان به رفتارهای خاص بیش فعالی و کنترل ضعیف تکانه علاقمند شدند. این حالت «اختلال تکانه بیش فعالانه» نامیده شد و علت آن تحریک بیش از حد قشر مغز در نتیجه تصیفه ضعیف اطلاعات و «دروندادهای تالاموس» به مغز می‌باشد. این مقاله ها و مقاله‌های دیگری که در سال‌های بعد منتشر شد، اعتقاد «سندرم کودک بیش فعال» را ایجاد کرد که از طریق فعالیت‌های حرکتی روزمره که بسیار افراطی هستند و در همسالان سالم آن ها نیز دیده می‌شود مشخص می‌شود. علی رغم اعتقاد جدی درمانگران بالینی و محققان معاصر مبنی بر این که این حالت ریشه عصب شناختی دارد، اما بیشتر تحت تأثیر تفکرات روانکاوانه قرار می‌گیرد. بنابراین، هنگامی که دومین چاپ کتاب راهنمای تشخیصی و آماری اختلالات روانی منتشر شد، همه اختلالات دوران کودکی به عنوان «واکنش ها» توصیف شدند و اصطلاح سندرم کودک بیش فعال به «واکنش بیش فعالی دوران کودکی» تغییر یافت (انجمن روانپزشکی امریکا، ۱۹۶۸). این اختلال به طور ساده و کلی به صورت زیر تعریف شد: این اختلال با نشانه‌های بیش فعالی، بی قراری، حواس پرتی و فراخنای کوتاه توجه، به ویژه در کودکان خردسال، مشخص می‌شود. این رفتارها در دوره نوجوانی کاهش می‌یابند. اگر این رفتارها ناشی از آسیب عضوی مغز باشند باید تحت عنوان سندرم مغزی عضوی غیرروان پریشی، تشخیص داده شوند.

مساله مهم در این تعریف مشکلات توجه و حواس پرتی است، که با بیش فعالی و بی قراری همراه است و در ادبیات پژوهشی فعلی نیز بر آن تاکید می‌شود. وجه تمایز مهم دیگر این ادعا است که این اختلال از نظر رشدی پیش آگهی خوبی دارد و در دوره نوجوانی کاهش می‌یابد. هم چنین، شناخت این مساله که این اختلال ناشی از آسیب مغزی نیست همان بحثی را که در ابتدا توسط روانپزشک مشهور کودک یعنی «استلاچس» (۱۹۶۰) مطرح شد به دنبال دارد. وی کارهای بزرگی انجام داد که نقطه عطف مهمی در پژوهش‌های متخصصان آمریکای شمالی و همتایان آنان در اروپا بود. اروپاییان دیدگاه بیش جنبی را به عنوان حالت نسبتاً نادر بیش فعالی افراطی که اغلب با عقب ماندگی ذهنی یا آسیب عضوی مغز همراه است دنبال کردند. این تفاوت در مفهوم سازی های دیدگاه‌های مختلف، حداقل بین دانشمندان اروپایی، خیلی جدید است و از آن جدیدتر تفاوت در ملاک‌های تشخیصی است. باوجوداین، روش درمانگران و مربیان هر دو دیدگاه اروپایی در مورد این اختلال کاملاً متفاوت است. در آمریکای شمالی این کودکان به عنوان اختلال نارسایی توجه/ بیش فعالی یا یک اختلال رشدی تشخیص داده شدند ؛ در حالی که در اروپا آن ها را مبتلا به اختلال یا مشکل سلوک در نظر گرفتند (یک آشفتگی رفتاری که ناشی از بدکارکردی خانوادگی و نقص اجتماعی است ).

در دهه ۱۹۷۰، پژوهش ها روشن ساختند که برای شناخت ماهیت این اختلال باید بر اهمیت مشکلات مربوط به حفظ توجه، کنترل تکانه و بیش فعالی تاکید شود. «داگلاس» (۱۹۸۳و ۱۹۸۰)، نظریه ای را مطرح نمود که در آن این اختلال دارای چهار نقص اساسی می‌باشد  ۱٫ کاربرد  سازمان دهی و حفظ توجه و تلاش ۲٫ توانایی بازداری رفتارهای تکانشی  ۳٫ توانایی تعدیل سطوح برانگیختگی در هنگام برخورد با تقاضاهای محیط  ۴٫ تمایل شدید برای جستجوی تقویت‌های آنی. بازنگری اهمیت دارد، اما ظاهراً مشاهدات داگلاس در آن زمان جلب توجه نمی‌کرد، همان طور که مشاهدات «استیل» مبنی بر این که این اختلال با مشکلات مهم رشد اخلاقی همراه است به مدت ۷۰ سال به چشم نمی‌آمد. این رابطه دوباره تکرار خواهد شد و همان طور که بعدها روشن خواهد شد، این رابطه کاملاً اتفاقی نبوده است. مقاله سازنده «داگلاس» همسو بسیاری از مطالعات مربوط به توجه، تکانشگری و سایر پیامدهای شناختی این اختلال به تدریج باعث مطرح شدن اصطلاح جدید «اختلال نقص توجه»  در سال ۱۹۸۰ (هنگامی که راهنمای تشخیصی و آماری اختلالات روانی برای سومین بار تجدید چاپ گردید) شد. مدت کوتاهی پس از آن، این اختلال به عنوان واکنش رفتاری دوران کودکی در نظر گرفته شد و ملاک‌های روشنی برای تعریف و تشخیص آن ارائه گردید. به ویژه، فهرست علائم و نمره‌های برش برای هر یک از ۳ علامت اصلی پیشنهاد گردید تا به تشخیص اختلال کمک شود.

از نظر تاریخی، به همان اندازه اهمیت دارد که تغییر نام این حالت در سومین راهنمای تشخیصی و آماری اختلالات روانی تمایزی بین دو نوع اختلال نقص توجه ایجاد کرد: آن‌هایی که دارای بیش فعالی بوده و آن‌هایی که فاقد این حالت هستند. در حال حاضر، پژوهش‌های معدودی در مورد گروه فرعی نوع دوم وجود دارد تا از چنین تمایزی به طور رسمی حمایت کند و به افزایش اعتبار طبقه بندی تشخیصی کمک کند. باوجود این، بازنگری، این بیان ساده منجر به تحقیق بار ارزش دیگری در مورد تفاوت‌های بین دو نوع اختلال نقص توجه شد که در هیچ جای دیگر مورد بررسی قرار نگرفته بود. این تحقیق ممکن است منجر به این نتیجه گیری شود که اختلال نقص توجه بدون بیش فعالی واقعاً یک اختلال توجه مجزا، متمایز و جدید است نه یک نوع فرعی مرتبط با یک اختلال خاص که هر دو دارای اختلال توجه هستند.

باوجود این، در طی چند سالی که برچسب اختلال نقص توجه مرسوم بود، این نگرانی به وجود آمد که مشکلات همراه با بیش فعالی و کنترل تکانه خصوصیات بسیار مهمی برای متمایز کردن این اختلال از حالات دیگر بوده و پیش بینی کننده خطرات رشدی بعدی هستند و بنابراین به نظر می‌رسد که این علایم برای دستیابی به فهرس اسامی این اختلال توجیه کننده باشند. در سال ۱۹۸۷، این اختلال در راهنمای تشخیصی آماری انجمن روان پزشکی امریکا به عنوان اختلال بیش فعالی نقص توجه تغییر نام یافت و فهرست ویژه ای از سه علامت اصلی همراه با آستانه معینی برای تشخیص آن مشخص گردید. آن چه در این جا مهم بود، طبقه بندی حالت اختلال نقص توجه بدون بیش فعالی بود، که بعدها به عنوان اختلال نقص توجه نامتمایز نامیده شد و در بخش جداگانه ای از راهنمای تشخیصی اختلال نارسایی توجه/ بیش فعالی قرار داده شده است.در این زمان، تحقیقات کافی برای ارائه ملاک‌های تشخیصی مناسب وجود نداشت.

در خلال دهه ۱۹۸۰، گزارش‌هایی در مخالفت با این اعتقاد که اختلال نارسایی توجه/ بیش فعالی نوعی اختلال در توجه و تمرکز است، نه مشکلات انگیزشی به طور اعم و حساسیت ناپذیری نسبت به پیامدهای پاسخ به طور اخص مطرح شد. پژوهش ها نشان دادن که کودکان مبتلا به اختلال نارسایی توجه/ بیش فعالی به اندازه کودکان بهنجار به تغییر در وابستگی‌های تقویتی یا تنبیهی پاسخ نمی‌دهند – در شرایطی که به طور مداوم پاداش دریافت می‌کنند، عملکردهای این کودکان نسبت به کودکان بهنجار در تکالیف آزمایشی مختلف قابل تشخیص نیست ؛ اما هنگامی که الگوهای تقویت به پاداش سهمی یا شرایط خاموشی (بدون پاداش) تغییر می‌یابد کودکان مبتلا به اختلال نارسایی توجه/ بیش فعالی کاهش چشمگیری در عملکرد نشان می‌دهند. این شواهد نشان داد که نقایص شیوه‌های رعایت قوانین و آموزش‌های رفتاری آن ها مشخصه این کودکان است «بارکلی» (۱۹۸۱). هنگامی که قواعد مشخص کننده رفتار در برابر پیامدهای آنی مربوط به سایر رفتارها قرار می‌گیرد، این قواعد رفتار را حتی در کودکان بهنجار هم کنترل نمی‌کند. بنابراین، فرض می‌شود که رفتار انسان توسط قواعدی (و بازی) که از نظر رفتارگرایان «قاعده دستوری» نامیده می‌شود، شروع و حفظ می‌گردد، ممکن است در کودکان مبتلا به اختلال نارسایی توجه/ بیش فعالی صدمه ببیند.

بعد از گذشت یک دهه، محققانی که در مطالعه اختلال نارسایی توجه/ بیش فعالی از رویکرد پردازش اطلاعات استفاده می‌کردند، در اثبات این که مشکلات این کودکان در توجه به تکالیف در اصل مشکل توجه است، مشکلاتی داشتند. در عوض، مشکلات بازداری پاسخ و کنترل نظام حرکتی اعتبار بیشتری یافت. علاوه بر این، محققان دریافتند که مشکلات همراه با بیش فعالی و تکانشگری علائم جداگانه ای نیستند، بلکه یک بعد رفتار را شکل می‌دهند که قبلاً آن را به عنوان «عدم بازداری» توصیف کرده‌ایم. به نظر می‌رسد که علائم بیش فعالی و تکانشگری هر دو یک مشکل واحد و نشانه ای برای این اختلال هستند. همه این ها باعث ایجاد دو فهرست جداگانه علائم و آستانه ها برای اختلال نارسایی توجه/ بیش فعالی در راهنمای تشخیصی انجمن روان پزشکی امریکا شد. (یک فهرست برای بی توجهی و دیگری برای رفتار تکانشی –بیش فعالی). برخلاف نمونه‌های قبلی (راهنمای تشخیصی آماری انجمن روان پزشکی امریکا) ایجاد فهرست بی توجهی مجدداً تشخیص گروع فرعی اختلال نارسایی توجه/ بیش فعالی را که عمدتاً شامل مشکلات مربوط به توجه بود امکان پذیر ساخت (اختلال نارسایی توجه/ بیش فعالی عمدتاً نوع بی توجهی را در برمی گرفت). این فهرست برای اولین بار امکان تمایز نوع فرعی اختلال نارسایی توجه/ بیش فعالی را که عمدتاً شامل رفتار بیش فعالی-تکانشگری بدون بی توجهی بارز بود (یعنی اختلال نارسایی توجه/ بیش فعالی که عمدتاً شامل نوع بیش فعالی تکانشگری بود ) امکان پذیر ساخت. کودکانی که مشکلات بارز هر دو نوع فرعی را دارند به عنوان نوع ترکیبی اختلال نارسایی توجه/ بیش فعالی در نظر گرفته می‌شوند.