کارکردهای اجرایی و لب فرونتال

لوب‌های پیشانی نقش محوری در مدیریت کنش‌های سطوح بالا و پردازش‌های عصبی شناختی مغز که کارکردهای اجرایی نامیده می‌شود، ایفا می‌کند(چیر و فریدمن، ۲۰۰۱). به نظر می‌رسد این فرایند به عنوان هسته اصلی تمامی کنش‌های شناختی و فعالیت رفتارهای سطوح بالا عمل کند. توصیف‌های کلی از نظام EFتحت عنوان «مهارت‌های شناختی که برای اجرای موفقیت آمیز فعالیت‌های پیچیده و رفتارهای معطوف به هدف مورد نیاز است» تعریف شده است. اما چنین تعریف کلی در نشان دادن و شناسایی پردازش‌های شناحتی خاص با مشکل مواجه هستند(استوس، ۲۰۰۶). اگرچه دسته- بندی جامعی از مهارت ها که به صورت جامع منجر به تعریف نظام EF شود وجود ندارد، با این وجود توافق‌هایی در ارتباط با موقعیت‌های خاصی که این سیستم اعمال نفوذ می‌کند(سالمون و کولت، ۲۰۰۵) و مشاهدات رفتاری و عصب روان شناختی در افراد با آسیب لوب پیشانی(بنت و همکاران، ۲۰۰۵) وجود دارد که به مشخص کردن نتایج کارکردی این نظام کمک می‌کند.

نقایص اجرایی زمانی که افراد با موقعیت‌های پیچیده و نو مواجه می‌شوند و به بازداری رفتار در موقعیت‌های یاد گرفته شده نیاز دارند و همچنین به تعمیم پذیری از طریق پاسخ‌های غیر خودکار محتاج هستند، بیشتر خود را نشان می‌دهد و افراد در این موقعیت ها باید توانایی مدیریت رفتارهای خود، انعطاف پذیری و تطابقی بودن رفتار را داشته باشند (اسپیکمن و همکاران، ۲۰۰۰). پاسخ‌های مناسب از طریق بروز فعالیت‌های پردازشی اجرایی شامل برنامه ریزی، تصمیم گیری، کنترل و بازداری، انعطاف پذیری شناختی، تنظیم هیجانی، استدلال و قضاوت است(یاماساکی و همکاران، ۲۰۰۲). آسیب به سیستم‌های پردازش شناختی به استفاده از راهبردهای معیوب و بروز رفتارهایی که انطباق پذیری را با مشکل رو به رو می‌سازد منجر می‌شود.

در نهایت می‌توان گفت که کارکردهای اجرایی سازه ای است که به توصیف رفتارهایی می‌پردازد که با مهارت‌های برنامه ریزی، انعطاف پذیری شناختی، بازداری پاسخ، سازمان بندی و حافظه فعال مشخص می‌شود (اسمرود-کلیکمان[۷]، ۲۰۰۷). این توانمندی ها در قالب توانمندی شخص برای عملکرد موفقیت آمیز به صورت مستقل، هدفمند و رفتار خود مراقبتی توصیف می‌شوند (لزاک، ۲۰۰۴).

هرچند یکپارچگی بین لوب‌های پیشانی، نقش محوری در فعالیت نظام EF دارند، با این وجود سایر نواحی مغزی نیز مهم هستند. عمده نتایج در این زمینه بر روی افرادی به دست آمده است که دچار آسیب در نواحی مخلف پیشانی بوده‌اند. به عنوان مثال نتایج به دست آمده بر روی توماس گیج که در نواحی لوب پیشانی دچار آسیب شده بود حائز اهمیت است. علارغم اینکه مغز گیج به دلیل سوراخ شدن آسیب دیده بود، اما او توانایی‌هایش در زندگی روزمره، جزء تأثیر ناچیزی که بر روی هوش، حافظه و زبانش داشت را بازیافت. در ادامه گیج تغییرات رفتاری مشخص را نشان داد؛ هر چند که او قبل از آسیب فردی مسئولیت پذیر، قابل قبول و صادق بود، اما رفتارهای بعد از آسیب او از لحاظ اجتماعی مناسب نبود. گیج فردی خشن، مسئولیت ناپذیر و بی تفاوت نسبت به معیارهای اجتماعی شده بود (بچارا و همکاران، ۱۹۹۴). همچنین او قادر نبود که پاسخ‌های هیجانی خود را مدیریت کند و در بازداری پاسخ دچار مشکل شده بود. مطالعات بر روی این مورد ارزشمند به دیدگاهی در مورد محدودیت‌های قطب بندی کارکردی مغز منجر شد که یکپارچگی لوب‌های پیشانی برای اجرای مجموعه ای از مهارت‌های سطوح بالای مغز را در بر داشت که بعداً به مفهوم بندی نظام EF منجر شد (اسپیکمن و همکاران،۲۰۰۰).

در واقع چنین مهارت‌هایی را می‌توان به عنوان یک سیستم برتر که به کنترل رفتارها می‌پردازد و به فرد برای بروز رفتارهای معطوف به هدف امکان می‌دهد، تعریف کرد. به علاوه این مهارت ها به صورت ویژه وقتی که فرد با یک موقعیت جدید یا مسئله ای که حل آن نیازمند توسعه راهبرد ها و راه حل‌های جدید است در نظر گرفته می‌شود (استوس و همکاران، ۲۰۰۶). مشکلات در کارکردهای اجرایی اغلب به صورت مسائلی در سازمان بندی، اشکالاتی در ارتباط با تکالیف، یادآوری آنچه که فرد باید انجام دهد و عملکرد مؤثر در ادامه مسیر (حافظه فعال) و انعطاف پذیری شناختی خود را نشان می‌دهد. برای مثال نقایص کارکردهای اجرایی در مدرسه هنگام انجام تکالیف، اغلب از طریق مشکلاتی در توانمندی فرد برای اجرای صحیح و به موقع مسائل و مشکلاتی در توان سازماندهی جهت نوشتن خود را نشان می‌دهد. در زمینه اجتماعی این نقایص می‌توانند خود را در قالب مشکلاتی در زمینه تشریک مساعی، پیچ خوردگی در مکالمات و مشکلاتی در زمینه بازداری و حتی بازی کردن خود را نشان می‌دهد (اسمرود-کلیکمان و تیتر الیسون[۹]، ۲۰۰۹).

۲-۱۳-تحول کارکردهای اجرایی

با افزایش سن، کودکان قادر می‌شوند تا به طور روزافزونی جنبه‌های مختلف یک مساله را توصیف نمایند. برای اعمال و کارهای آینده برنامه‌ریزی کنند، طرح و برنامه‌ای را در ذهن نگه دارند و از اطلاعات موجود در ذهنشان برای تصحیح و انجام درست کارها استفاده کنند. این توانایی‌ها که بیش از پیش به فرایندهایی از قبیل توجه انتخابی، حافظه کاری، کنترل بازداری (که اغلب به عنوان کنش‌های اجرایی نامیده می‌شوند) وابسته است به کودکان این اجازه را می‌دهند تا به صورت عمدی افکار و اعمال هدفمندی را دنبال کنند. در حال حاضر مجموعه قابل توجهی از پژوهش‌ها وجود دارد که نشان داده‌اند کنش‌های اجرایی در طول تحول از کودکی تا بزرگسالی به صورت منظم و وابسته به سن بهبود و پیشرفت می کند (زلازو و مولر، ۲۰۰۲؛ زلازو، کریک و بوث، ۲۰۰۴). پژوهشگران و متخصصان این حوزه در پی پاسخگویی به سوالاتی پیرامون تحول کنش‌های اجرایی می‌باشند: تحول کنش‌های اجرایی چگونه به تحول کرتکس پیش‌پیشانی وابسته است؟ آیا مراحل خاصی در تحول کنش‌های اجرایی برای تمامی کودکان وجود دارد؟ آیا تمام کنش‌های اجرایی به یک نسبت با همدیگر تحول می‌یابند؟ در چه زمانی کنترل اجرایی در فرد شروع به رشد می کند؟ (مکل کلوزکی و همکاران، ۲۰۰).

بهبودها و پیشرفت‌ها در تکالیف کنش‌های اجرایی به تحول زیست شناختی و فیزیولوژیک کرتکس پیش پیشانی وابسته است. پژوهش‌های اخیر حاکی از آن است که کنش‌های اجرایی مغز در سال‌های اولیه ظهور پیدا می‌کنند و در طول دوره کودکی بهبود می‌یابند. علاوه بر افزایش اندازه و میزان پیچیدگی‌های سلول‌های عصبی لوب پیشانی تغییرات مهم دیگری از جمله میلینه شدن نواحی حسی و حرکتی در دو سالگی و افزایش شدت سیناپسی در طول دوران کودکی زمینه بروز هرچه بیشتر فعالیت‌های عالی مغز را ایجاد می کند (اندرسون، ۲۰۰۲، پوسنر و راتبرت، ۲۰۰۷، فاستر، ۲۰۰۸). به علاوه نواحی مختلف کرتکس پیش‌پیشانی ممکن است جدول زمانی رسشی متفاوتی داشته باشند. به عنوان مثال بخش حدقه‌ای پیش‌پیشانی (O-FC) عموماً زودتر از بخش پیش پیشانی پشتی – جانبی (DL-PFC) رسش پیدا می‌کند (زلازو و مولر، ۲۰۰۲) کنش‌های اجرایی به صورت گام به گام تحول یافته و این فرایند مرحله‌ای در تحول کنش‌های اجرایی همانند دیگر الگوها در تحول شناختی می‌باشد (ولش و پنینگتون، ۱۹۸۸، اندرسون، ۲۰۰۲؛ پوسنر و راتبرت، ۲۰۰۷، مک کلوزکی و همکاران، ۲۰۰۹). به عبارت دیگر منحنی تحولی کنش‌های اجرایی موازی با تحول عصبی بخش‌های مختلف کرتکس پیش‌پیشانی است (اندرسون، ۱۹۹۸)، در اوایل دوران کودکش شروع می‌شود (دیاموند و گلدن – راکی، ۱۹۸۹) و در طول دوره پیش دبستان (ولش و پنینگتون، ۱۹۸۸)، دبستان (لوین و همکاران، ۱۹۹۱) و نوجوانی (اندرسون و همکاران ۲۰۰۱) ادامه می‌یابد. در حال حاضر برخی از نظریه‌ها به تبیین چگونگی تحول کنش‌های اجرایی پرداخته‌اند. دو مورد از این نظریه‌ها عبارت‌اند از: نظریه پیچیدگی و کنترل شناختی (CCC) و نظریه پیچیدگی منطقی (RC)، بر طبق نظریه پیچیدگی و کنترل شناختی (CCC) تغییرات مرتبط با سن در کنش‌های اجرایی می‌تواند به تغییرات در حداکثر پیچیدگی سلسله مراتبی قوانینی که کودکان هنگام حل مساله استفاده می‌کنند منجر شود و این امر به آن‌ ها اجازه می‌دهد تا کنترل بیشتری را بر افکار و اعمالشان داشته باشند و به تغییرات کیفی در کنش وری اجرایی منجر می‌شود. این نظریه مطرح می‌سازد که کودکان ابتدا یک جفت از قوانین را عموماً در حدود سه سالگی کسب می‌کنند (اگر قرمز اینجاست پس آبی آنجاست) و سپس در حدود پنج سالگی از طریق قوانین سطح بالا قادرمی‌شوند دو جفت ناسازگار از قوانین را در یک سیستم واحد یکپارچه سازند (اگر جور کردن براساس رنگ است پس قرمز اینجا و آبی آنجاست. اگر جور کردن براساس شکل پس ماشین اینجاست و گل آنجاست). این افزایش کنترل پیامدهای زیادی را برای کودکان در استدلال‌های اجتماعی و غیراجتماعی به دنبال دارد. این نظریه برای تحلیل پیچیدگی قوانین تجسمی مورد استفاده در برخی از تکالیف از جمله آزمون جور کردن کارت‌های ویسکانسین (WCST) به کار برده می‌شود (زلازو و همکاران، ۲۰۰۳، ۱۹۹۷). نظریه پیچیدگی منطقی (RC) مطرح می‌سازد که بسیاری از فرایندهای عالی شناختی از جمله کنش‌های اجرایی در برگیرنده پردازش روابط هستند. پیچیدگی منطقی به تعداد روابط اصلی برای یک تکلیف یا یک مفهوم اشاره دارد. از منظر تحولی پیچیدگی روابطی که توسط کودک پردازش می‌شود با توجه به سن افزایش می‌یابد. روابط یکتایی در اواسط سال اول، روابط دوتایی در سال دوم، روابط سه‌تایی در پنج‌سالگی و روابط چهارتایی در یازده سالگی مورد پردازش قرار می‌گیرند. بنابراین از این دیدگاه عملکرد موفق کودک در تکالیف کنش‌های اجرایی تنها زمانی مشاهده می‌گردد که کودک سطح مناسبی از ظرفیت برای پردازش مؤثر پیچیدگی‌های روابط موجود در تکالیف داشته باشد. در مقایسه با نظریه CCC، در نظریه RC تحلیل بر مبنای تعداد متغیرهایی است که به هم مرتبط‌اند تا براساس سطوح سلسله مراتبی قوانین (هالفورد و همکاران، ۱۹۹۸، اندرو و هالفورد، ۲۰۰۲).

متخصصان و پژوهشگران این حوزه دوره‌های ازمانی خاصی را در تحول کنش‌های اجرایی از جمله کنترل بازداری، جابجایی ذهنی، انعطاف‌پذیری شناختی، برنامه‌ریزی و سازماندهی و نیز حافظه کاری ارائه نموده‌اند. برطبق الگوی تحولی کنش‌های اجرایی طی سال‌های اول و دوم زندگی کودکان کنترل بازداری ناقصی را نشان می‌دهند. در سنین ۳ تا ۵ سال مهارت‌های جابجایی ذهنی و هدفمندی اولیه در کودکان توسعه می‌یابد. در دوره پیش‌دبستانی تغییرات مهمی در ساختار و کنش کرتکس پیش پیشانی شامل افزایش ارتباط‌های سیناپسی و میلینه شدن گذرگاه‌های زیر کرتکسی پیش پیشانی اتفاق می‌افتد و این امر منجر به افزایش هرچه بیشتر پردازش‌های شناختی کودک در کنش‌های اجرایی می‌شود. در سنین ۶ تا ۱۲ سال پیشرفت‌های معناداری در کنترل بازداری، برنامه‌ریزی و رفتار هدفمند رخ می‌دهد و انعطاف‌پذیری شناختی آغاز و شروع به رشد می‌کند. از ۱۳ سالگی به بعد در تمام حوزه‌های کنش‌های اجرایی پیشرفت‌های دقیق و بزرگی رخ می‌دهد و افزایش سرعت پردازش اطلاعات به نوجوانان اجازه می‌دهد تا سریع‌تر پاسخ دهد، سریع‌تر راه حل‌ها را پیدا کند، خطاهای کمتری کند و بالاخره برون دادها یا پاسخ‌های بیشتری را ارائه نماید (ولش و پنینگتون، ۱۹۸۸، اندرسون، ۲۰۰۲، جیویا و اسکیوث، ۲۰۰۴، زلازو و همکاران، ۲۰۰۴). در مجموع اندرسون و همکاران (۲۰۰۱) با بررسی ادبیات پژوهشی پیرامون تحول کنش‌های اجرایی در کودکان چند نکته اصلی را مطرح نمودند: ۱- کنش‌های اجرایی در نخستین سال‌های زندگی بروز می‌کند. ۲- رسش قابل ملاحظه‌ای در سنین ۳ تا ۱۲ سال به خصوص در سنین ۶ تا ۱۲ سال در کنش‌های اجرایی رخ می‌دهد. ۳- برای اندازه‌گیری کنش‌های اجرایی در کودکان می‌بایست محدودیت‌های روایی و اعتبار ابزارهای سنجش کنش‌های اجرایی بزرگسالان را در دوران کودکی مدنظر قرار داد. مک کلوزکی و همکاران (۲۰۰۹) معتقدند که تحول هریک از کنش‌های اجرایی دارای یک فرایند تدریجی و آهسته در طول زمان است. منحنی تحول هریک ازکنش‌های اجرایی در طول زمان قابل مشاهده است. به عنوان مثال کودکان چهار و پنج ساله توانایی بیشتری در بازداری نسبت به کودکان دوساله داشته و کودکان چهارده ساله نسبت به کودکان چهار ساله توانایی بالاتر و افراد بیست و چهارساله توانایی بیشتر نسبت به چهارده ساله دارند. به عبارت دیگر با گذشت هرسال مقدار تفاوت در ظرفیت بازداری بیشتر می‌گردد. منحنی تحولی هریک از کنش‌های اجرایی از شخصی به شخص دیگر متفاوت می‌باشد (تفاوت‌های بین فردی) و از سوی دیگر کنش‌های اجرایی در درون هر شخص منحنی‌های تحولی متفاوتی دارند (تفاوت‌های درون فردی) و نرخ تحول کنش‌های اجرایی از یک زمان به زمان دیگر در یک فرد تغییر می‌کند

[۱]-Chayer & Freedman

[۲]- Stuss

[۳]- Salmon& Collette

[۴]- Bennett

[۵]-Spikman

[۶]- Yamasaki

[۷] - Semrud-Clikeman

[۸]- Bechara

[۹] . Teeter Ellison

سنجش کارکرد‌های اجرایی

مروری بر پژوهش‌های انجام شده پیرامون کنش‌های اجرایی حاکی از آن است که بیش از ۶۰ تکلیف برای سنجش آن مورد استفاده محققان و پژوهشگران مختلف قرار گرفته است. علیرغم کثرت تکالیف مورد استفاده هنوز سنجش کنش‌های اجرایی موضوعی چالش انگیز می‌باشد. از یک سو هم‌پوشانی و روابط نزدیکی بین سازه‌های توجه، حافظه و دیگر کنش‌های اجرایی چه در سطح سنجش و چه در سطح مفهومی وجود دارد، بنابراین سنجش خالص هریک از کنش‌های اجرایی به خصوص در تکالیف و مجموعه‌های عصب روانشناختی بسیار دشوار و موضوع چالش انگیزی می‌باشد (پنینگتون و اوزونف، ۱۹۹۶، پاندرسیون، ۱۹۹۸، اندرسون، ۲۰۰۲، لزاک و همکاران، ۲۰۰۴، بارون، ۲۰۰۴) همچنین توانایی ارزیابی دقیق کنش‌های اجرایی در محیط‌های آزمایشگاهی ممکن است تحت تأثیر عواملی همچون ساختار و سازماندهی ایجاد شده توسط متخصص، ویژگی‌ها و مهارت‌های متخصص و چگونگی تهیه و اجرای ابزارهای سنجش واقع گردد (دنکلا، ۲۰۰۷)، از سوی دیگر مسائل مربوط به بحث روایی و اعتبار برخی از ابزارهای سنجش هنوز حل نشده باقی مانده است (پنینگتون و اوزونف، ۱۹۹۶) اعتقاد بر این است که افراد در هنگام انجام تکالیف تازه و پیچیده از کنش‌های اجرایی به منظور شکل‌دهی به برنامه‌ها و راهبردهای جدید و نظارت و کنترل بر اثر بخشی آن‌ ها استفاده می‌نمایند. حال آنکه در تکالیف ساده و عادل کنش‌های اجرایی کمتر دخالت دارند. براین اساس می‌بایست به منظور سنجش کنش‌های اجرایی از آزمون‌های جدید و پیچیده و در برگیرنده مجموعه‌ای از اطلاعات استفاده کرد (ولش و پنینگتون، ۱۹۸۸، لزاک و همکاران، ۲۰۰۴) با وجود این برخی دیگر اعتقاد دارند که این تعریف همواره نمی‌تواند درست می‌باشد چرا که یک آزمون و یا تکلیف برای یک شخص ممکن است آسان و عادی و برای دیگری پیچیده و جدید باشد. از این رو برخی از نظریه‌پردازان بر این باورند که تمام آزمون‌های شناختی تا حدی کنش وری اجرایی را می‌سنجند (استوس و الکساندر، ۲۰۰۰، دنکلا، ۲۰۰۷).

رویکردها و روش‌های مختلفی می‌تواند طی سنجش کنش‌های اجرایی مورد استفاده قرار گیرد. سنجش کنش‌های اجرایی می‌تواند با بهره گرفتن از رویکرد مستقیم یا غیرمستقیم، شیوه‌های رسمی یا غیررسمی انجام گیرد. رویکرد سنجش مستقیم شامل گردآوری اطلاعات از طریق تعامل و مشاهده خود کودک در هنگام عمل و یا تولیدات کاری او باشد و رویکرد غیرمستقیم شامل گردآوی اطلاعات با بهره گرفتن از منابع دیگر مانند والدین و معلمان و ثبت و گزارش‌های مدرسه باشد. شیوه‌های رسمی سنجش با بهره گرفتن از آزمون‌های هنجار یا ملاک مرجع که عملکرد کودک را با استانداردهای از قبل تعیین شده مقایسه می‌کند انجام می‌گیرد، در حالی که درشیوه‌های غیررسمی با بهره گرفتن از مصاحبه، مرور تاریخچه، مشاهده و تفسیر، بدون ارجاع به استانداردهای مقایسه‌ای از قبل تعیین شده سنجش انجام می‌شود (مک کلوزکی و همکاران، ۲۰۰۹). جدول ۲-۶ به صورت خلاصه این چهار شیوه سنجش را نشان می‌دهد.

جدول ۲-۲

رویکردها و شیوه‌های سنجش کارکرد‌های اجرایی

همانگونه که در جدول ۲-۲ ملاحظه می‌گردد سنجش جامع کنش‌های اجرایی در کودکان و نوجوانان می‌باست با بهره گرفتن از یک دیدگاه چند بعدی انجام پذیرد. در واقع با داشتن چنین دیدگاه جامعی پیرامون سنجش کنش‌های اجرایی می توان انتظار داشت که نتایج آن بتواند توصیه‌های مناسبی را جهت انجام مداخلات مؤثر و کارا برای تقویت هریک از کنش‌های اجرایی در اختیار قرار دهد.

هرچند در حال حاضر هنوز یک ابزار عالی برای سنجش کنش‌های اجرایی وجود ندارد، اما آزمون‌های زیادی برای سنجش مولفه‌های خاص این سازه پیچیده مورد استفاده متخصصان بالینی و روان عصب شناسان قرار می‌گیرد. با پیشرفت‌هایی که در نظریه‌ها و الگوهای تبیینی کنش‌های اجرایی در حال حاضر رخ داده است آزمون‌های نسل دوم بیشتر به نارسایی‌های موجود در هریک از مولفه‌های خاص تاکید دارند و اغلب برحسب فرایندهایی که می‌توانند اندازه‌گیری نمایند تقسیم‌بندی می‌شوند (لزاک و همکاران، ۲۰۰۴، چان و همکاران، ۲۰۰۸). با توجه به گستردگی مولفه‌های کنش‌های اجرایی سنجش آن می‌تواند یا از طریق مجموعه آزمون‌های عصب شناختی که به صورت جامع تعداد زیادی از فرایندهای عصب شناختی را اندازه‌گیری می کند مانند: مجموعه آزمون‌های عصب‌روانشناختی کودکان هالستید ری‌تان، مجموعه آزمون‌های عصب روانشناختی کودکان خردسال ری‌تان، ایندیانا، مجموعه آزمون‌های عصب روانشناختی لوریا نبراسکا (اندرسون، ۱۹۹۸) و یا آزمون‌های عصب روانشناختی خاص در هر مؤلفه انجام گیرد. همانگونه که قبلاً مطرح شد در زیر چتر مفهوم کنش‌های مولفه‌های مختلفی از جمله توجه، بازداری، حافظه کاری، کنترل هیجانی، ابتکار، نظارت، انعطاف پذیری، جابجایی ذهنی، برنامه‌ریزی و سازماندهی، حل مساله، هدفمندی و رفتار تلاشمند، خودنظم جویی و انگیزش قرار می‌گیرند. از این رو برخی از محققان بر این باورند که براس سنجش هریک از این مولفه‌ها می‌توان از ابزارهای مختلفی استفاده نمود (اندرسون، ۲۰۰۱). جدول شماره ۲-۷ برخی از این آزمون‌ها را با توجه به حیطه مورد سنجش نشان می‌دهد ( به نقل از چان و همکاران، ۲۰۰۸، نیگ، ۲۰۰۱، جیویا و ایسکیوث، ۲۰۰۴).

جدول ۲-۳

مولفه‌ها و ابزارهای سنجش کارکردهای اجرایی

جیویا و ایسکیوث، (۲۰۰۴) و نیگ (۲۰۰۱) معتقدند که این آزمون‌های عصب روانشناختی می‌توانند مولفه‌های مختلف کنش‌های اجرایی در اختلال‌های تحولی از جمله اختلال ADHD اندازه‌گیری نمایند. سنجش کنش‌های اجرایی در کودکان مبتلا به اختلال ADHD با بهره گرفتن از آزمون‌های عصبی شناختی مختلف که به برخی از آن‌ ها در جدول شماره ۲-۶ اشاره شد به طور وسیعی از سوی پژوهشگران مورد استفاده واقع شده است. جیویا و ایسکیوث، (۲۰۰۴، ۲۰۰۲) بر این باورند که کودکان مبتلا به این اختلال ممکن است در برخی از آزمون‌های عصبی روانشناختی کنش‌های اجرایی عملکرد طبیعی داشته باشند حال آنکه در تکالیف زندگی واقعی دچار مشکل باشند. به عبارت دیگر همان‌طور که بورگس و همکاران (۱۹۹۸) مطرح نمودند بسیاری از آزمون‌های کنش‌های اجرایی فاقد حساسیت کافی برای تعیین نارساکنش وری اجرایی به یک شیوه روا می‌باشند و بحث روایی بوم‌شناختی را در نظر نمی‌گیرند. از این رو حبوبات و ایسکیوث (۲۰۰۴، ۲۰۰۲) شیوه مؤثر دیگری را برای سنجش کنش‌های اجرایی پیشنهاد دادند. پرسشنامه درجه‌بندی رفتاری کنش‌های اجرایی (BRIEF) یک ابزار درجه‌بندی ساختار یافته‌ای است که کنش‌های عصب روانشناختی و روانشناختی را با سطح بالایی از روایی بوم شناختی در کودکان و نوجوانان ۵ تا ۱۸ سال اندازه‌گیری می کند. این ابزار هشت مؤلفه کنش‌های اجرایی شامل: بازدای، جابه‌جایی (انعطاف پذیری ذهنی)، کنترل هیجانی، ابتکار، حافظه کاری، برنامه‌ریزی، سازماندهی عناصر و نظارت را اندازه‌گیری می کند و دارای دو فرم والد و معلم می‌باشد.

در مجموع می‌توان بیان نمود که موضوع سنجش کنش‌های اجرایی نسبتاً حوزه پژوهشی جدیدی است (ولش و پنینگتون، ۱۹۸۸؛ پنینگتون و اوزونوف، ۱۹۹۶؛ بارکلی، ۲۰۰۶، دنکلا، ۲۰۰۷).

آموزش مهارت‌های اجتماعی بر توسعه و تقویت استفاده از مهارت‌های اجتماعی مناسب (ارتباط، مشارکت، همکاری و ….) تاکید دارد. نتایج حاصله از پژوهش‌ها مربوط تأثیر این رویکرد را در درمان این کودکان به طور کامل تأیید نکرده و نتیاج مخلوط می‌باشد (وبستر استراتون و همکاران، ۲۰۰۱، آنتشل و رمر، ۲۰۰۳) در حال حاضر استفاده از آموزش مهارت‌های اجتماعی برای کودکان و نوجوانان مبتلا به این اختلال دارای اهمیت کمی است ()وان در اوورد و همکاران، ۲۰۰۸، پله‌ام و فابیانو، ۲۰۰۸). در ایران نیز به پژوه و همکاران (۱۳۸۶) به منظور بهبود مهارت‌های اجتماعی دانش‌آموزان مبتلا به این اختلال از آموزش فنون کنترل خود استفاده کردند. نتایج این پژوهش نشان دادکه آموزش فنون کنترل خود بر بهبود مهارت‌های اجتماعی تأثیر مثبت داشته است.

درمان کارکردهای اجرایی

پژوهشگران مختلف از جمله بارکلی (۱۹۹۷، a2006، ۲۰۰۵)، راپورت و همکاران (۲۰۰۸، ۲۰۰۷، ۲۰۰۰) و کاستلانوس و تانوک (۲۰۰۲) بر این باورند که نارسایی کنش‌های اجرایی از جمله نارسایی در حافظه کاری، بازدای پاسخ و نارسایی در توجه پایدار و پردازش زمان نقش بسیار مهمی در تبیین علت شناسی اختلال ADHD بازی می‌کنند. با توجه به اهمیت کنش‌های اجرایی که به عنوان یک سازه چترگونه بسیاری از فعالیت‌های عالی مغز را هدایت و کنترل می‌کند برخی از محققان از جمله مک کلوزکی و همکاران (۲۰۰۹)، مارلو (۲۰۰۰) وازرشتین و لین (۲۰۰۱)، یل ویساکر و فینی (۲۰۰۲) بر اهمیت آموزش کنش‌های اجرایی در درمان اختلال ADHD تاکید نموده‌اند از این رو پژوهشگران و محققان مختلف در حوزه‌های مختلف عصب روان شناختی و توانبخشی شناختی سعی کرده‌اند با توجه به مبانی نظری موجود پژوهش‌هایی را در جهت بهبود برخی از مهم‌ترین کنش‌های اجرایی طراحی و اجرا نمایند. در این قسمت نتیاج حاصله از پژوهش‌های موجود در زمینه آموزش توجه، آموزش حافظه کاری و آموزش بازداری را بررسی می‌نماییم.

۲-۱۶- آموزش توجه

امروزه اهمیت کنش وری توجه در تمام جنبه‌های زندگی روزانه به اثبات رسیده است. یکی از مفروضه‌های اصلی در توانبخشی مشکلات توجه این است که موضوعات اجتماعی، رفتاری و هیجانی بر شناخت تأثیر می‌گذارند از این رو متخصصان می‌بایست در مدیریت مشکلات توجه دامنه وسیعی از رویکردهای رفتاری، جامعه شناختی، روانشناختی و عصب روانشناختی را در نظر بگیرند (مک کلوزکی و همکاران، ۲۰۰۹) آموزش توجه بر مبنای این مفهوم است که عملیات‌های شناختی خاص توجه بعد از تمرین‌های تکراری بهبود می‌یابند (پوستر، راتبرت، ۲۰۰۷)، زیرا تمرین باعث ایجاد انطباق‌هایی در شبکه‌های عصب آناتومیکی مرتبط با این فرایندها می‌گردد (کرنز و همکاران، ۱۹۹۹). استفاده از این مفهوم ابتدا درحوزه توانبخشی شناختی به عنوان آموزش فرایند توجه مورد توجه قرار گرفت (سوهلبرگ و متیر، ۲۰۰۱). آموزش فرایند توجه:در برگیرنده مجموعه‌ای از تمرین‌های شناختی است که به منظور بهبود و بازسازی مجدد سیستم‌های شناختی توجه مورد استفاده قرار می‌گیرند. رویکرد آموزش فرایند توجه بر مبنای نظریه‌های عصب روانشناختی شکل گرفته است. بیشتر برنامه‌های آموزش فرایند توجه بر مبنای این باور شکل گرفته‌اند که توانایی توجه می‌تواند از طریق فراهم نمودن فرصت‌هایی برای تحریک یک یا چند جنبه خاص از سازه توجه بهبود یابند. در این رویکرد سعی بر آن است تا بیمار در یک سلسله تمرین‌های تکراری درگیر شود که فرصت‌هایی را برای انجام تکالیفی که نیازمند سطح توجه بالاست فراهم نماید. در این رویکرد فرض بر این است که فعال‌سازی و تحریک سیستم‌های توجه منجر به تغییراتی در ظرفیت شناختی می‌گردد. در حال حاضر از سوی محققان چندین بسته آموزش توجه و برنامه رایانه‌ای در این زمینه ارائه شده است. در یکی از این برنامه‌های آموزش فرایند توجه که از مجموعه‌ای از تکالیف سازمان یافته سلسله مراتبی تشکیل شده است، مولفه‌های مختلف توجه از جمله توجه پایدار، انتخابی، جانشینی و تقسیم شده مورد تمرین واقع می‌گردند. متخصصان بالینی می‌بایست تکالیف خاصی را برای سازماندهی یک برنامه آموزشی فرایند توجه انتخاب نمایند. در زیر برخی از فعالیت‌ها یا تمرین‌هایی که برای آموزش فرایند هریک ازمولفه‌های توجه وجود دارد ارائه می‌گردد:

توجه پایدار:

۱) تمرین‌هایی که فرد می‌بایست با گوش دادن به یک مجموعه از محرک‌های شنیداری تنها به محرک‌های هدف پاسخ دهد.

۲) تمرین‌هایی که فرد می‌بایست با نگاه کردن به یک مجموعه از محرک‌هایی دیداری تنها محرک‌ها هدف پاسخ دهد. – فعالیت‌های ذهنی ریاضی.

۳) تمرین‌هایی که فرد می‌بایست یک مجموعه از اعداد را به صورت روبه جلو یا روبه عقب با یک نظم مشخص تمرین نماید. مشابه با آزمون فراخنای ارقام وکسلر.

توجه جانشینی:

۱) تمرین‌هایی که نیازمند این است که فرد به یک نوع از محرک‌های هدف توجه کند و سپس به نوع دیگری از محرک‌های هدف توجه خود را تغییر دهد.

۲) فعالیت‌هایی که در آن یک سری از اعداد به فرد نشان داده می‌شود و وی می‌بایست با تغییر توجه بین اضافه کردن و کاهش اعداد انتخاب شده عمل نماید.

توجه انتخابی:

۱) هرتکلیف توجه پایداری که در آن یک یا چند متغیر مزاحم و مداخله گر همراه گردد.

توجه تقسیم شده:

۱) خواندن یک پاراگراف و تعیین محرک‌های هدف به‌طور همزمان.

۲) تکمیل یک تکلیف توجه پایدار در حالی که به طور همزمان یک تکلیف رایانه‌ای زمان واکنش را فرد انجام دهد (سوهلبرگ و متیر، ۲۰۰۱). سوهلبرگ و متیر (۲۰۰۱) علاوه بر آموزش فرایند توجه، استفاده از راهبردها و حمایت‌های محیطی (این رویکرد در برگیرنده هم راهبردهای خود – مدیریتی و هم تغییر محیط به منظور حل مشکلات توجه است. راهبردهای خود – مدیریتی عمدتاً شامل یکسری راهبردهای خودآموزشی است که به فرد کمک می‌کند تا توجهش را در انجام تکلیف تمرکز نماید. برخی از این راهبردها عبارت‌اند از روش‌های جهت دهی به فرایندهای توجه و آموزش گام به گام توجه حمایت‌های حمایتی نیز شامل دو مقوله به شرح زیر می‌باشد: راهبردهای مدیریت تکلیف و اصلاح و تغییر محیط)؛ استفاده از وسایل کمک خارجی (این رویکرد به وسایل کمکی مختلف که برای کمک به سازمان دادن اطلاعات افراد استفاده قرار می‌گیرد اشاره دارد. برخی از این وسایل عبارت‌اند از: سیستم‌های تقویم نوشتاری برای ثبت برنامه‌های روزانه که مثلاً در تلفن همراه یا رایانه‌های همراه تعبیه شده است، چک لیست‌های نوشتاری، سیستم‌های اعلان صوتی، ساعت‌های زنگ‌دار و…) و حمایت روانی اجتماعی (ارتباط بین حالت‌های هیجانی و کنش‌وری شناختی مورد تاکید پژوهشگران قرار گرفت است. منبع نارسایی توجه ممکن است یک آسیب مغزی ارگانیک یا ناشی از عوامل روانی – هیجانی و یا ترکیبی از این دو باشد. برخی از شیوه‌های حمایت روانی اجتماعی عبارت‌اند از: گوش دادن فعال، آموزش آرامیدگی و انواع روان درمانگری) را نیز در درمان و بهبود مشکلات توجه پیشنهاد می‌کنند و بر این باورند که با توجه به ویژگی‌های مراجع، دوره بهبودی، پاسخ‌دهی به درمان و… پژوهشگران می‌توانند هریک از شیوه‌ها را به صورت مجزا و یا به صورت ترکیبی استفاده کنند.

نتایج پژوهش‌ها حاکی از آن است که شیوه آموزش توجه در بهبود توجه کودکان عادی پیش دبستانی (پوسنر و راتبرت، ۲۰۰۵، پوسنر و راتبرت ۲۰۰۷، رودا و همکاران، ۲۰۰۴، دوست و لیوسی، ۲۰۰۰). بهبود افراد مبتلا به آسیب مغزی (پنکمن، ۲۰۰۴، سوهلبرگ و متیر، ۲۰۰۱) مؤثر بوده است. اختلال ADHD نیز با توجه به ماهیت نارسایی توجه به عنوان یکی از نشانه‌های اصلی این اختلال کانون توجه برخی از پژوهشگران بوده است. آموزش توجه به عنوان یک شیوه غیردارویی در درمان افراد مبتلا به این اختلال در چند پژوهش (ویلیامز، ۱۹۸۹، سمرود کلیکمن و همکاران، ۱۹۸؛ کرنز و همکاران، ۱۹۹۹؛ کاراتکین، ۲۰۰۶، وایت و شاه، ۲۰۰۶؛ اوکانل و همکاران، ۲۰۰۶؛ شلو و همکاران، ۲۰۰۷) مورد استفاده قرار گرفته است.

ویلیامز (۱۹۸۹، به نقل از کرنز و همکاران، ۱۹۹۹) اثربخشی آموزش توجه را در شش کودک مبتلا به اختلال ADHD (8-13 سال) روزانه ۲ ساعت به مدت ۵ هفته مورد بررسی قرار داد. وی اثربخشی آموزشی توجه را در بهبود عملکرد افراد در تکالیف توجه و نیز بهبود در تکالیف درسی گزارش نمود. سمرود کلیکمن و همکاران (۱۹۹۸ به نقل از کرنز و همکاران، ۱۹۹۹) اثر بخشی آموزش توجه را همراه با آموزش حل مساله روزانه یک ساعت به مدت ۱۸ هفته در محیط مدرسه مورد بررسی قرار دادند. نتایج نشان داد که آموزش توجه می‌تواند منجر به عملکرد بهتر در تکالیف توجه و بهبود در تکالیف کلاسی گردد. کرنز و همکاران (۱۹۹۹) اثربخشی آموزش توجه را در ۱۴ کودک (۷ تا ۱۱ ساله) مبتلا به این اختلال مورد بررسی قرار دادند. نتایج نشان داد که کودکان مبتلا به این اختلال پس از آموزش مستقیم توجه عملکردشان در تکالیف درسی و ابزارهای سنجش توجه بهتر شد. وایت و شاه (۲۰۰۶) یک رویکرد آموزش توجه را در نوجوانان مبتلا به این اختلال بررسی کردند. نتایج این پژوهش حاکی از تفاوت‌های معنادار بین عملکرد پیش آزمون و پس آزمون این افراد بود. کرتکین (۲۰۰۶) و اوکانل و همکاران (۲۰۰۶) نیز در بررسی‌های خود به این نتیجه رسیدند که آْموزش توجه برای کودکان مبتلا به این اختلال مؤثر است. شلو و همکاران (۲۰۰۷) نیز با بهره گرفتن از یک برنامه پیشرونده کامپیوتری آموزش توجه (آموزش توجه پایدار، توجه انتخابی، جهت‌گیری توجه و توجه اجرایی) ۲۰ کودک مبتلا به این اختلال را هفته‌ای دو جلسه به مدت ۸ هفته مورد آموزش قرار دادند. نتایج نشان داد که عملکرد این کودکان پس از پایان آموزش در تکالیف بهتر شد و والدین بهبود در نشانه‌های نارسایی توجه این کودکان را مقیاس‌های درجه‌بندی رفتار گزارش کردند. در مجموع می‌توان بر پایه نتایج حاصله از پژوهش‌های مختلف چه در کودکان طبیعی و چه در کودکان مبتلا به اختلال‌های تحولی از جمله اختلال نارسایی توجه / فزون کنشی نتیجه گرفت که آموزش توجه می‌تواند با ایجاد تغییر در عملکرد مغز به خصوص در شکنج‌های پیشین که بر پایه مطالعات تصویربرداری مغزی اثبات شده است (پوسنر و راتبرت، ۲۰۰۵) منجر به بهبود فرایندهای توجه فرد گردد. ادبیات پژوهشی موجود در این زمینه در ایران نشانگر آن بود که تاکنون پژوهشی پیرامون تأثیر روش آموزش توجه بر بهبود نشانه‌های اختلال ADHD انجام نشده است.

حافظه‌کاری عبارتست از توانایی نگهداشت و دستکاری اطلاعات جاری در یک دوره زمانی کوتاه. این توانایی را می‌تواند از طریق آزمون‌های حافظه کاری کلامی و دیداری – فضایی اندازه‌گیری نمود. حافظه‌کاری کنش اجرایی مهم است که در بسیاری از تکالیف شناختی از قبیل کنترل توجه و حل مساله به عنوان یک عنصر اساسی عمل می کند (کلینگبرگ، ۲۰۰۹). مطالعات عصب شناختی که برروی حیوانات و انسان‌ها انجام گرفته است نشان داده که کنش حافظه‌کاری به عملکرد کرتکس پیش‌پیشانی و کرتکس آهیانه‌ای مغز وابسته است (مک ناب و کلینبرگ، ۲۰۰۸). ظرفیت حافظه‌کاری از فردی به فردی دیگر متغیر است. این ظرفیت می‌تواند هم به طور موقت تحت تأثیر عواملی همچون تنیدگی و کم‌خوابی کاهش یابد و هم با افزایش سن تقریباً از ۲۵-۳۰ سالگی به بعد هر دهه در حدود ۵ تا ۱۰ درصد از ظرفیت آن کاهش یابد (کوران، ۲۰۰۵). علاوه بر این تغییر پذیر طبیعی، حافظه‌کاری به علت شرایط و اختلال‌های بالینی از جمله آسیب و صدمه مغزی به خصوص آسیب به کرتکس پیش‌پیشانی، اختلال ADHD، اختلال‌های یادگیری، اختلال آلزایمر و …. تحت تأثیر قرار می‌گیرد، چرا که این اختلال‌ها بر عملکرد قسمت‌هایی از کرتکس پیش‌پیشانی و انتقال دهنده‌هایی همچون دوپامین که در عملکرد حافظه‌کاری بسیار تاثیرگذار هستند اثر دارند (کلینبرگ، ۲۰۰۹)

موضوعی که در اینجا مطرح می‌شود این است که آیا می‌توان حافظه کاری را بهبود بخشید؟ با توجه به پژوهش‌ها و نظریه‌های موجود پاسخ به این سؤال مثبت است.

مداخلات مربوط به حافظه‌کاری را می‌توان به طور کلی در چند طبقه تقسیم‌بندی کرد: مداخلات ترمیمی، مداخلات جبرانی و ترکیب این دو (مداخلات چند مدلی). هدف مشخص در مداخلات ترمیمی عبارت است از تصحیح نارسایی حافظه کاری از طریق نشان دادن مستقیم حوزه ضعف فرد. مداخلات جبرانی براستفاده از توانایی‌ها و تجهیزات شناختی و حافظه‌ای فرد جهت کنار گذاشتن نارسایی حافظه‌ای فرد و در نتیجه کاهش تأثیر این نارسایی بر عملکرد و یادگیری فرد تاکید دارند. در مداخلات ترکیبی هدف کلی بهبود عملکرد در حوزه نارسایی حافظه‌کاری با افزایش اثربخشی فرایندهای طبیعی حافظه کاری فرد است. در ادبیات پژوهشی این حوزه اثربخشی مداخلات ترکیبی یا چند مدلی حافظه کاری بیشتر گزارش شده است. با توجه به این تقسیم‌بندی تاکنون مداخلات فراوانی جهت ترمیم و جبران نارسایی‌های حافظه‌کاری از سوی روانشناسان، متخصصان مغز و اعصاب، عصب و روانشناسان و متخصصان تعلیم و تربیت ارائه شده است. با توجه به الگوی حافظه کاری بدلی (۲۰۰۷) مداخلاتی جهت بهبود حلقه آواشناختی یا به عبارت دیگر حافظه کاری کلامی (راهبردهای مرور ذهنی،مرور ذهنی مبسوط، مرور ذهنی معنایی؛ قطعه‌بندی)، حافظه‌کاری دیدرای – فضایی (کلمات یادیار مربوط به زمان و مکان مشخص) و کنترل کننده (مجری) مرکزی (که هم از مداخلات حافظه کلامی و دیداری – فضایی سود می‌برد و هم از طریق خود نظم‌جویی و فرایندهای راهبردی دیگر) از سوی پژوهشگران ارائه شد و نتایج حاکی از بهبود حافظه کاری و مولفه‌های آن پس از انجام این مداخلات و راهبردها بوده است. (دهن، ۲۰۰۸). پژوهش‌های زیادی تأیید کرده‌اند که ظرفیت حافظه‌کاری به خصوص فراخنای حافظه چه در کودکان و چه در بزرگسالان از طریق آموزش بهبود می‌یابد (مک نامرا و اسکات، ۲۰۰۱، مینیر و شاه، ۲۰۰۶) و این بهبود می‌تواند به فرایندهای شناختی مرتبط از قبیل استدلال، برنامه‌ریزی و سازمادهی، توجه و بازداری تسری یابد. (کلینبرگ، ۲۰۰).

به علاوه پرفسور تورکل کلینگبرگ و همکارانش از چندین سال پیش در موسه کارولیسکای سوئد یک سلسله پژوهش راجع به مبنای عصب شناختی حافظه‌کاری و چگونگی آموزش آن شروع کرده‌اند. آموزش شامل یک مجموع خاص از تکالیف حافظه‌کاری (آسان به مشکل) است که توسط برنامه آموزش حافظه‌کاری کاگ مد که توسط مرکز سیستم‌های پزشکی شناختی کاگمد ساخته شده بر روی کامپیوتر اجرا می‌شود و آزمودنی می‌بایست روزانه به مدت ۳۰ تا ۴۰ دقیقه این تمرین‌ها انجام دهد. در هر مرحله نتیجه عملکرد فرد ذخیره می‌شود و بازخوردهای دیداری و شنیداری مناسب نیز به کودک داده می‌شود (کلینبرگ، ۲۰۰۹). در این قسمت نتایج پژوهش‌های پرفسور کلینگبرگ و همکاران را که بر روی گروه‌های مختلف انجام گرفته بررسی می‌نماییم.

نارسایی در حافظه کاری افراد مبتلا به اختلال ADHD در پژوهش‌هالی زیادی تأیید شده است (بارکلی، ۱۹۹۷؛ مارتینوسن، ۲۰۰۵). از این رو یکی از اختلال‌هایی که بیشترین حجم پژوهش‌های مربوط به آموزش حافظه‌کاری را به خود اختصاص داده همین اختلال است. کلینگبرگ و همکاران (۲۰۰۲) در پژوهشی با عنوان آموزش حافظه‌کاری در کودکان مبتلا به اختلال ADHD با بهره گرفتن از یک آزمایش کنترل شده دارونمای دوسوکور به بررسی تأثر آموزش حافظه کاری بر بهبود عملکرد کودکان (۷-۱۳) سال مبتلا پرداختند. نتایج نشان داد که عملکرد در تکالیف حافظه کاری از طریق آموزش به طور معناداری بهبود می‌یابد. نتایج همچنین نشان داد که آموزش حافظه کاری عملکرد لوب پیش پیشانی را بهبود می‌بخشدو تأثیر معناداری بر فعالیت حرکتی، تکالیف بازداری پاسخ و بهبود نشانه‌های بالینی این کودکان دارد. در پژوهشی دیگر کلینگبرگ و همکاران (۲۰۰۵) با گسترش نمونه پژوهش قبلی، آموزش حافظه کاری را بر روی ۵۳ کودک ۷ تا ۱۲ سال مبتلا به این اختلال اجرا کردند و عملکرد این کودکان را در تکالیف حافظه‌کاری، استدلال و بازداری پاسخ مورد سنجش قرار دادند. نتایج نشان داد که همانند پژوهش قبلی عملکرد این گروه از کودکان در تکالیف حافظه‌کاری بهبود یافته و از سوی دیگر آموزش حافظه کاری می‌تواند بازداری پاسخ و استدلال را در این کودکان افزایش داده و همچنین نشانه‌های بالینی این اختلال را کاهش دهد. محققان دیگر (گیبسون، ۲۰۰۶ و لوکاس، ۲۰۰۸ به نقل از کلینگبرگ، ۲۰۰۹) نتایج مشابهی را با بهره گرفتن از برنامه آموزش حافظه‌کاری کاگمد بر روی کودکان مبتلا به اختلال ADHD به دست آوردند. تعدادی از پژوهش‌ها به بررسی تأثیر آموزشی حافظه کاری بر افراد با آسیب ADHD به دست آوردند. تعدادی از این پژوهش‌ها به بررسی تأثیر آموزش حافظه کاری بر افراد یا آسیب و صدمه مغزی انجام گرفت. وستربرگ و همکاران (۲۰۰۷) تأثیر آموزش حافظه کاری را بر ۱۸ مرد مبتلا به آسیب مغزی مورد بررسی قرار دادند. نتایج نشان داد که آموزش حافظه‌کاری منجر به بهبود در تکالیف حافظه کاری و نیز کاهش معنادار مشکلات شناختی در این افراد گردید. نتیجه این پژوهش از دو زاویه بالینی و نظری بسیار مهم است. از زاویه بالینی این نتایج نشان داد که آموزش حافظه‌کاری می‌تواند در توانبخشی افراد با آسیب مغزی مفید باشد. از زاویه نظری این نیایج نشان داد که آموزش حافظه‌کاری نه تنها منجر به بهبودی در حافظه‌کاری کودکان بلکه می‌تواند در تمام عمر ابزار مفیدی باشد. هلمز و گاترکول (۲۰۰۹) در پژوهشی تأثیر آموزش حافظه‌کاری بر ۴۰ کودک مورد بررسی قرار دادند. بعد از آموزش نه تنها گروه آزمایش عملکردش در تکالیف حافظه کاری بهتر شد بلکه عملکرد تحصیلی این کودکان نیز بهبود پیدا نمود.

مطالعات عصب شناختی و عصب روانشناختی جدید با استفاده شیوه‌های تصویربردرای مغزی به خصوص استفاده از MRI ، Fmri نشان دادند که بعد از آموزش حافظه‌کاری فعالیت مغز در لوب پیش پیشانی و آهیانه‌ای افزایش می‌یابد (اولسن و همکاران، ۲۰۰۴، ۲۰۰۷، مک نب و همکاران، ۲۰۰۸) و مقداری افزایش در اندازه یا حوزه فعالیت حافظه‌کاری مغز رخ می‌دهد (وستربرگ و کلینگبرگ، ۲۰۰۷) به علاوه آموزش حافظه‌کاری منجر به تغییراتی در غلظت گیرنده‌های D1 دوپامین مغز می‌شود (مک نب و همکاران، ۲۰۰۹).

بررسی اثر بلند مدت آموزشی حافظه‌کاری به دلایلی از جمله افت آزمودنی و مسائل مربوط به اجرای مجدد آزمایش بر روی گروه آزمای و یا انتخاب و جمع‌ آوری آزمودنی‌های گروه کنترل و اجرای آزمایش بر روی آن‌ ها آسان نیست. اما چند پژوهش (کلینبرگ و همکاران، ۲۰۰۵، وستربرگ و همکاران، ۲۰۰۷، هلمز و همکاران، ۲۰۰۹) نتایج معناداری را در پیگیری نتایج – سه تا شش ماه بعد از آموزش – به دست آورند. بنابراین این نتایج تأثیر بلند مدت آموزش حافظه‌کاری را نشان می‌دهد.

نتایج مثبت اثربخشی آموزش حافظه‌کاری بر روی کودکان مبتلا به اختلال ADHD و افراد مبتلا به آسیب مغزی این سؤال مطرح می‌سازد که آیا می‌توان کنش‌های شناختی دیگر را با آموزش بهبود بخشید. در پژوهشی ثورل و همکاران (۲۰۰۸) آموزش حافظه‌کاری را با آموزش بازداری در کودکان پیش دبستانی مقایسه کردند. کودکان شرکت کننده در این مطالعه به چهار گروه تقسیم شدند: ۱- آموزش حافظه‌کاری، ۲- آموزش بازداری، ۳- بازی با یک کامپیوتر، ۴- گروه بدون مداخله. نتایج نشان داد که هم گروه آموزش حافظه کاری و هم گروه آموزش بازداری نسبت به دو گروه دیگر عملکردشان در تکالیف بهبود یافت. اما این بهبود تنها برای گروه آموزش حافظه کاری معنادار بود. ادبیات پژوهشی موجود در این زمینه در ایران نشانگر آن است که تاکنون، پژوهشی پیرامون تأثیر روش آموزش حافظه‌کاری بر بهبود نشانه‌های اختلال ADHD انجام نشده است.

در مجموع بر پایه نتایج حاصله از این پژوهش‌ها می‌توان نتیجه گرفت که آموزش حافظه‌کاری با تاثیری که بر مناطق خاصی از مغز و گیرنده‌های خاص آن می‌گذارد می‌تواند منجر به بهبود عملکرد فرد در تکالیف حافظه‌کاری و فرایندهای مرتبط با آن یعنی توجه، بازداری پاسخ و استدلال گردد. پژوهش‌های آینده سهم این آموزش‌ها را در بهبود اختلال‌های دیگر مشخص خواهد ساخت.

روش‌های درمانی اختلال نارسایی توجه/بیش فعالی

اختلال نارسایی توجه/ بیش‌فعالی مستلزم چندین مداخله است که در دو مقوله کلی قرار می‌گیرد، مداخله‌های پزشکی و  رفتاری. درمان مؤثر شامل رویکردی تیمی، چندرشته ای و ترکیبی از فنون گوناگون است که براساس نیاز فرد تعیین شده است (اورت و اورت[۱]، اسلون، جنسن و کتل، تایلور[۲]،۱۹۹۹).

۲-۱۸-۱- مداخله پزشکی

به عنوان یک قاعده کلی، هرچند دارودرمانی به تنهایی سودمند است اما، به ندرت برای درمان اختلال نارسایی توجه/ بیش‌فعالی کافی است (کروننبرگر و می یر،۱۹۹۶). در سالیان اخیر، اختلال نارسایی توجه/ بیش فعالی بیش از پیش به عنوان اختلال هتروژنی شناخته شده است که به میزان زیادی در همراهی با اختلالات دیگر روانپزشکی (اختلالات سلوک و نافرمانی مقابله جویانه، اختلالات خلقی تک قطبی و دوقطبی و اختلالات اضطرابی)؛ مشکلات شناختی (ناتوانی‌های یادگیری) و مسائل اجتماعی (عدم قابلیت اجتماعی شدن و ناتوانی در یادگیری مفاهیم غیرکلامی) اتفاق می‌افتد(وینر،۲۰۰۳).

از طرف دیگر، داروهای محرک اگرچه در بسیاری از کودکان مبتلا به ختلال نارسایی توجه/ بیش فعالی، کمک کننده هستند، اما فقط تسکینی چشمگیر و نه علاج[۳] را باعث می‌شوند. هم چنین، ممکن است سودمندی این داروها به دلیل طول اثر، عوارض جانبی جسمی و روانشناختی، وخامت همبودی ها، عدم پذیرش دارویی، فقدان بهبودی کامل، دوره‌های توقف دارویی[۴]، تحمل، پدیده برگشت و برچسب[۵] اجتماعی کاهش یافته و محدود گردد (لویس،۲۰۰۳). علاوه بر این، حتی در صورتی که داروهای محرک در درمان کودکان مبتلا به اختلال نارسایی توجه/ بیش فعالی بسیار مؤثر نیز باشند، باز هم، بسیاری از این کودکان با تداوم مشکلات اجتماعی، تحصیلی و هیجانی مواجه هستند (کاپلان و سادوک،۲۰۰۵). چنان چه دارودرمانی به تنهایی نمی‌تواند پاسخگوی نگرانی والدین درباره مسائلی هم چون جنگ هر روزه بر سر تکالیف درسی و رفتن به رختخواب باشد. هم چنین، در مواجهه با همسایگان منتقد و معلم خشمگین و بالاخره، جلوگیری از طرد کودک از سوی هم‌سالان هم کمک کننده نیست. دارودرمانی به تنهایی، در وضعیت آشفته خانوادگی، اختلالات روانشناختی والدین که خانواده را متأثر می‌سازند و نیز بدرفتاری با کودک بی تأثیر است. دارودرمانی مستلزم بحث با والدین در زمینه ترس‌های آنان از آسیب دارو به کودک و نیز مکالمه مستمر در زمینه تطابق دوز، عوارض جانبی و چگونگی احساس کودک درباره مصرف دارو می‌باشد. بدین ترتیب بدیهی است که اختلال نارسایی توجه/ بیش فعالی، اختلال پیچیده ای است که کلیه حوزه‌های عملکردی کودک را متأثر ساخته و نیازمند یک برنامه جامع درمانی است (لویس،۲۰۰۳). در این راستا، درمان‌های روانی-اجتماعی اغلب در کنترل اختلال نارسایی توجه/ بیش فعالی ضروری هستند (کروننبر گر و می یر،۱۹۹۶).

در حال حاضر والدین و پزشکان به عوارض داروها و تأثیر بلندمدت آن خوش‌بین نیستند و از این رو به تجویز تنهایی داروها در بهبود نشانه‌های این اختلال اعتقاد کمی وجود دارد (سونوگا[۶] و همکاران، ۲۰۰۱). علاوه براین، اگر چه درمان‌های دارویی به بهبود عملکرد روزانه کودکان نارسایی توجه/ بیش‌فعالی کمک می‌کند ولی اگر به تنهایی به کار رود، در بهبود درازمدت بیماران اثر کمی دارد (ناتان،[۷] ۱۹۹۹). هم‌چنین تحقیقات جدید در درمان اختلال نارسایی توجه/ بیش‌فعالی نشان می‌دهد که درمان‌های دارویی به تنهایی در درمان مشکلات مرتبط با اختلال نارسایی توجه/ بیش‌فعالی کافی نیست.

۲-۱۸-۱-۱- اثرات جانبی داروها

با توجه به این که یکی از شایع‌ترین مداخله‌های درمانی برای درمان  اختلال نارسایی توجه / بیش‌فعالی استفاده از داروهای محرک سیستم عصبی مرکزی که شامل ریتالین، کونرتا، متادین (هر سه متیل فنیدیت هستند)، دکسدرین (دکستر و آمفتامین) و آدرال (آمفتامین ترکیبی) می‌باشد. (دوپل و استدنر، ترجمه پروانه محمدخانی و مجد،۱۳۸۷ ).و داروهای فوق دارای اثرات جانبی معمولاً خفیف بوده و به آسانی قابل کنترل هستند. باوجود این، اثرات جانبی محتمل زیادی برای این داروها وجود دارند زیرا علاوه بر اعمال اصلی آن‌ ها، داروهای محرک اثرات متعددی را بر سیستم عصبی سمپاتیک و سیستم عصبی پاراسمپاتیک باقی می‌گذارند. اثرات آن روی سیستم عصبی سمپاتیک عبارت‌اند از:تپش قلب (یا ضربان قلب)،فشارخون زیاد نشانه‌های دیگر، برانگیختگی که غالباً موجب بی‌خوابی می‌شوند.

سیستم پاراسمپاتیک روی هیپوتالاموس تأثیر می‌گذارند (هیپوتالاموس ساختار کوچکی در مغز است که اشتها، درجه حرارت و سایر کارکردهای بدنی را تنظیم می‌کند). اثرات جانبی پاراسمپاتیکی دیگر معمولاً خفیف بوده و پیامدهای کمتری دارند، مانند ناراحتی معده یا سردرد.

اضطراب، بی‌خوابی، تحریک‌پذیری، حرکات تیک یا عصبی، خواب‌آلودگی، خیره‌شدن، دل‌درد، سرخوشی، سردرد، سرگیجه، عدم علاقه به دیگران، غمگینی، کابوس، کاهش اشتها، کم‌حرفی، گرایش به فریاد کشیدن، ناخن جویدن، از اثرات جانبی مصرف داروهای محرک می‌باشد که در بعضی از کودکان به وجود می‌آید (فرید من و دویال،۱۹۴۷ به نقل از صدرالسادات، محمدی و صدرالسادات، ۱۳۴۰).

جدول زیر اثرات جانبی اصلی و تکنیک‌های کنترل مربوط را نشان می‌دهد. در ملاحظات ویژه، توقف رشد، مسمومیت و عود است که برای مدیریت بالینی مهم به شمار می‌آیند:

جدول ۲-۴

اثرات جانبی داروها و مدیریت بالینی

بنابراین باتوجه به عوارض جانبی داروهای محرک و علاوه براین شکایت‌های خانواده‌های کودکان مبتلا به اختلال بیش‌فعالی/ نارسایی‌توجه استفاده از روش‌های درمانی غیردارویی نیز حائز اهمیت است. لذا بنا برعوارض جانبی مداخله‌های دارویی آورده شده، توصیه می‌گردد دارودرمانی اغلب به دلیل مشکلات باقیمانده[۸]، با درمان‌های روانی-اجتماعی ترکیب شود (لویس،۲۰۰۳) تا پیامد درازمدت کودکان مبتلا به اختلال نارسایی‌توجه/ بیش‌فعالی بهبود یابد (تیتر،۱۹۹۸) چراکه بسیاری از مطالعات، بیانگر اثر افزوده درمان ترکیبی دارودرمانی و درمان‌های روانی-اجتماعی در مقایسه با هریک از این درمان ها به تنهایی هستند (کاپلان و سادوک،۲۰۰۵). درمان‌های ترکیبی در کودکانی که دچار همبودی اختلالات درون گرایانه و برون گرایانه هستند و نیز در کودکانی که با دارو به وضعیت نرمال نرسیده‌اند، سودمندتر هستند (وینر،۲۰۰۳). هم چنین درمان‌های ترکیبی به ویژه برای کودکان کم سن و سال سودمند هستند. این مداخلات در صورتی که به تنهایی به کار روند، اثر ضعیفی بر علائم اصلی اختلال خواهند داشت (لویس،۲۰۰۳).

[۱]-Everett

[۲]-Sloan, Kettle, Taylor

[۳]-Cure

[۴]-Time off

[۵]-Stigma

۶- Sonuga.

۷- Nathan.

[۸]-Residual