آنتگونیست های دوپامین خوراکی را باید به عنوان درمان کمکی میگرن توصیه نمود. جذب دارو در طول حملات میگرنی به دلیل کاهش تحرک دستگاه گوارش مختل می شود. تأخیر در جذب در غیاب تهوع رخ می دهد و به شدت حمله، و نه مدت آن بستگی دارد. بنابراین، در مواردی که NSAIDها و / یا سایر تریپتامین ها بی اثر هستند، افزودن یک آنتگوسیت دوپامین، مانند ۱۰ میلی گرم متوکلوپرامید به منظور افزایش جذب معده ای ضرورت دارد. علاوه بر این آنتگونسیت های دوپامین موجب کاهش تهوع / استفراغ و برقراری تحریک طبیعی معده می شوند(جکسون،کاریاما،هایاشینو[۱]،۲۰۱۲).

 

۲-۲-۱۷٫درمان پیشگیرانه میگرن:

امروزه تعداد زیادی از داروها که توانایی تثبیت میگرن را دارند در دسترس هستند. تصمیم گیری درباره استفاده از این روش به تعداد حملات و میزان تأثیر درمان حاد بستگی دارد. بروز حداقل سه حمله در هر ماه را می توان اندیکاسیون استفاده از این روش دانست. داروها باید به طور روزانه مصرف شوند و معمولاً یک تأخیر ۲ تا ۶ هفته ای قبل از دیده شدن تأثیر دارو وجود دارد. داروهایی که از سوی FDA برای درمان پیشگیرانه در میگرن تأییر شده اند شامل پروپرانولول، تیمولول، سدیم و الپروات، و متی سرجید هستند. علاوه بر این، به نظر می رسد تعدادی از سایر داروها از کارایی پیشگیرانه برخوردار باشند. این گروه از داروها شامل آمی تریپتیلین، نورتریپتیلین، وراپامیل، فنلزین، گاباپنتین، و سیپروهیپتادین هستند. فنلزین و متی سرجید معمولاً برای درمان موارد مقاوم به کار         می روند زیرا عوارض جانبی بالقوه خطرناکی دارند. فنلزین، MAOI است و در نتیجه مصرف آن همراه با غذاهای حاوی تیرامین، ضداحتقان ها و مپریدین ممنوع است. متی سرجید می توانند در صورت استفاده به مدت بیش از ۸ ماه، موجب فیبروز خلف صفاقی یا فیبروز دریچه های قلب شود و از این رو در بیمارانی که از آن استفاده می کنند انجام مانیتورینگ ضرورت دارد؛ خطر بروز عارضه فیبروتیک تقریباً ۱:۱۵۰۰ است و بعد از قطع مصرف دارو به وضع طبیعی باز می گردد(جکسون،کاریاما،هایاشینو،۲۰۱۲).

احتمال موفقیت با هر یک از داروهای ضد میگرن ۵۰ تا ۷۵% است؛ بنابراین اگر در هر ماه یک دارو ارزیابی شود، شانس بالایی وجود دارد که تثبیت مؤثر در عرض چند ماه به دست آید. بسیاری از بیماران به اندازه کافی با دوزهای پایین آمی تریپتیلین، پروانولول، یا والپروات کنترل می شوند. در صورت عدم موفقیت این هزینه‌های غیرمستقیم حدود ۱۵ میلیارد دلار است که بیشترین قسمت آن از بین رفته استداروها یا ایجاد عوارض غیرقابل قبول، می توان از متی سرجی یا فنلزین استفاده کرد. پس از حصول تثبیت مؤثر، دارو به هزینه‌های غیرمستقیم حدود ۱۵ میلیارد دلار است که بیشترین قسمت آن از بین رفته استمدت ۵ تا ۶ ماه ادامه می یابد و سپس به آهستگی میزان آن کاهش داده می شود تا نیاز به ادامه دارو ارزیابی شود. بسیاری از بیماران قادر به قطع دارو هستند و برای مدت های طولانی دچار حملات کمتر و خفیف تر می شوند که این مسأله حاکی از آن است که داروهای مزبور ممکن است سیر طبیعی میگرن را تغییر دهند(هاریسون ،۱۳۹۰).

۲-۲-۱۸٫جامعه و فرهنگ

میگرن هزینه‌های پزشکی زیادی را به خود اختصاص داده درحالیکه این هزینه‌ها سود چندانی نداشته‌اند. براورد شده است که میگرن یکی از پرهزینه ترین اختلالات عصب شناختی در جامعه اروپا است که سالانه بیش از ۲۷ میلیارد پوند هزینه داشته است(استونر،۲۰۰۸).

هزینه‌های مستقیمی که در آمریکا برای این بیماری صرف شده حدود ۱۷ میلیارد دلارد برآورد شده است. حدود یک دهم این هزینه صرف تولید تریپتان‌ها شده است. هزینه‌های غیرمستقیم حدود ۱۵ میلیارد دلار است که بیشترین قسمت آن از بین رفته است(مینی نی ،گیتو،مارچلوتی[۲]،۲۰۰۸).

۲-۲-۱۹٫جنبه‌های محیطی

بررسی محرک‌های بالقوه محیط‌های درونی و بیرونی نشان داد که شواهد کلی برای اثبات تاثیر این محرک‌ ها ضعیف هستند، با این حال پیشنهاد بر این است که افرادی که دچار میگرن هستند اقداماتی پیشگیرانه‌ای را در خصوص کیفیت هوا و نور محیط‌های درونی انجام دهند.زمانی اعتقاد بر این بود که میگرن در افراد باهوش شایعتر است حال آنکه این موضوع ظاهراً فاقد اعتبار می‌باشد(فریدمن[۳]،۲۰۰۹).

۲-۲-۲۰٫سبک زندگی

با تغییر در سبک زندگی می‌توان، تعداد دفعات حملات میگرنی و شدت آنها را کم کرد. این تغییرات شامل، ورزش منظم، کاهش وزن، رژیم غذایی سالم، اجتناب از محرک‌های سردرد میگرنی همچون بوها و غذاهای خاص که در شما ایجاد میگرن می‌کند، می‌باشند(رابی ار،دری اس[۴]،۲۰۱۰).

 

۲-۲-۲۱٫خصوصیات روانشناختی میگرن.

بر اساس یافته های پژوهشی ومطالعات بالینی یک سری خصوصیات روانشناختی برای افراد مبتلا به سردرد میگرن گزارش شده است که مهمتریت آنها عبارتند از،اضطراب،افسردگی،کمال گرایی،جاه طلبی ،نظم ودقت افراطی در فعالیت های روزمره،حساسیت افراطی به نحوه و روند امور زندگی(مهرابی زاده هنرمند وحقیقی،۱۳۸۲).

سابقه خانوادگی این افراد حاکی از وجود والدین عیب جو،لجوج ودر مواردی دارای تمایلات آزارگرانه است.در چنین خانواده هایی بیان احساسات و عواطف مجاز نیست وکودکان به خاطر رفتاری که نامناسب قلمداد می شود دایم تنبیه می گردند.درنتیجه چنین تربیتی از سوی والدین،کودکان فرصت رشد و کسب عزت نفس فردی را به دست نمی آورند.وبه شایستگی خود شک می کنند. از آنجا که چنین فردی احساسات خود را سرکوب می کند وسایق های جنسی نیز از نظر اجتماعی تابو تلقی می شوند،هنگام بلوغ فاقد آمادگی یا تجربه کنترل اجتماعی وبیان احساسات خود است. فرد از عضلات سروگردن به منظور خودداری از ورود به حوزه های ممنوع استفاده می کند واضطراب ناشی از رویارویی با احساسات تابو را تغییر جهت می دهد (بلانچارد و اندراسیک،۱۳۸۰).

 

۲-۳٫ ادبیات و گستره ی نظری تحریف های شناختی

 

۲-۳-۱٫تعریف شناخت‌

 

کلمه شناخت در لغت به معنی عمل یا فرایند دانستن است. رویکرد شناختی به شخصیت، بر نحوه­ای که افراد از محیط و خودشان آگاه می­شوند، نحوه­ای که درک نموده و ارزیابی می­ کنند، یاد می­گیرند و مسایل را حل می­ کنند، تمرکز دارد. این واقعا یک رویکرد روان­شناختی به شخصیت است؛ زیرا منحصرا روی فعالیت‌های ذهنی هشیار تمرکز دارد. این تمرکز روی ذهن، مفاهیمی را که سایر نظریه­پردازان به آنها پرداخته­اند، نادیده نمی­­­­­­­­گیرد. برای مثال، در رویکرد شناختی، نیازها، سایق‌ها یا هیجانات را جنبه­هایی از شخصیت می­دانند که تحت کنترل فرایندهای شناختی قرار دارند(شولتز وشولتز[۵] ،۱۳۸۸).

۱-Jakson&Carayama.Hayashino

۱-Mini ni&Geto&Marcheloti

۲-Fredman

۳-Roby R&Dry S

۱-Schultz& Schultz

روانشناسی شناختی

 

انسان را موجودی پردازش کننده اطلاعات و مسأله گشا تلقی می کند.این دیدگاه در پی تبیین رفتار از راه مطالعه شیوه هایی است که شخص به اطلاعات موجود توجه می کند،آنها را تفسیر می کند،و به کار می برد. روانشناسی شناختی همانند دیدگاه روانکاوی متوجه فرایندهای درونی است.اما در این دیدگاه بیش از آنکه بر امیال،نیازها،و انگیزش تاکید شود بر اینکه افراد چگونه اطلاعات را کسب و تفسیر می کندو آنها را در حل مشکلات به کار می گیرند تاکید می شود.بر خلاف روانکاوی تکیه گاه شناختی نه بر انگیزش ها و احساسات و تعارضات نهفته بلکه بر فرایندهای ذهنی است که از آنها آگاهیم یا به راحتی می توانیم از آنها مطلع شویم.این رویکرد در تقابل با نظریه های یادگیری قرار می گیرد که محیط بیرونی را علت اساسی رفتار به شمار می آورند.اصولا دیدگاه شناختی به افکار و شیوه های حل مسأله کنونی توجه دارد تا تاریخچه شخصی.در این دیدگاه روابط بین هیجان ها انگیزش ها و فرایند های شناختی و در نتیجه همپوشی میان دیدگاه شناختی و دیگر رویکرد ها نیز آشکار می شود(ساراسون وساراسون[۱]،۱۳۹۰).

روانشناسی شناختی زاده ی روانشناسی گشتالت است که در دهه ی ۱۹۲۰ مطرح شد.وجه مشخصه ی دیدگاهِ شناختی، توجه نسبتا ً اندک به رابطه ی محرک – پاسخ و فعالیت های عصبی می باشد. توجه اصلیِ این رویکرد، به موضوعاتی نظیر ادراک، حل مساله از طریقِ شهود، تصمیم گیری و فهم است. در تمامِ این فرایند ها شناخت از اهمیت مرکزی برخوردار است . شناخت یک مفهومِ کلی است که تمامیِ اشکالِ آگاهی را در بر می گیرد و شاملِ ادراک، تفکر، تصور،استدلال، و قضاوت و غیره می باشد. انقلابِ شناختی شاملِ تمامِ دیدگاه هایی می شود که به این مباحث اهمیتِ زیادی می دهند)جرج سیچ[۲] ،۱۳۸۰).

 

۲-۳-۳٫افکار خودآیند

از دید شناختی ها افکار خودآیند،تحریف های شناختی،باورهای غیر منطقی مختص رابطه و طرحواره های شناختی علل اکثر مشکلات رفتاری وتعارضات بین فردی است(فلانگان وفلانگان،۲۰۰۴؛الیس،۲۰۰۳؛به نقل از فرحبخش،۱۳۸۲؛ بهاری وسیف،۱۳۸۴).

مدل شناختی بک (۱۹۷۰)نیزدرباره ی آسیب شناسی برنقش محوری تفکر در فراخوانی وتداوم افسردگی،اضطراب وخشم تاکید می کند.سوگیری شناختی باعث آسیب پذیری افراد نسبت به وقابع منفی مانند فقدانها ومشکلات زندگی می شوند.

طرز تفکر بدبینانه بدون منطق زمینه ساز شروع افسردگی واختلالات خلقی و دوام آنها است.تفکر شدید منفی،همیشه با افسردگی یا اختلالات احساسی همراه است.وقتی نگران می شوید،وقتی افکار ناخوشایند به ذهنتان خطور می نماید،کج خلق وافسرده می شوید(برنز،۱۳۸۶؛۴۵).

 

 

۲-۳-۴٫موضع فلسفی کلی در زمینه شناخت

 

فرد به عنوان دانشمند: کلی معتقد است که افراد مانند دانشمندان، با ساختن فرضیه­هایی درباره محیط و آزمودن آنها در برابر واقعیت زندگی روزمره، دنیای تجربیات خود را درک کرده و سازمان می­ دهند و این درک و تفسیر تجربه، برداشت منحصر به فرد ما را از رویدادها نشان می­دهد. کلی گفت: “ما از طریق الگوهای شفافی که متناسب با واقعیت‌ها هستند که دنیا از آنها تشکیل شده است به دنیا می­نگریم". ما می­توانیم این الگوها را با عینک­های آفتابی مقایسه کنیم که رنگ خاصی را به هر چیزی که می­بینیم، می­دهد. عینک یک نفر ممکن است آبی رنگ و عینک دیگری سبز رنگ باشد. امکان دارد چند نفر به یک صحنه نگاه کنند و بسته به عینکی که زده­اند آن را به صورت متفاوتی ببینند. بنابراین، با توجه به فرضیه­هایی که می­سازیم، به دنیای خود معنی می­دهیم. این دیدگاه خاص، که هر کسی آن را به وجود می­آورد، همان چیزی است که “سیستم سازه” نامیده می­ شود. سازه، روش منحصر به فرد شخص برای در نظر گرفتن زندگی است(برنز،۱۳۸۶؛۳۹۸).

یک سازه، شیوه نگاه کردن فرد به رویدادهای موجود زندگی و شیوه تعبیر و تفسیر آن فرد از جهان است(کریمی،۱۳۸۵).

 

۲-۳-۵٫مدلABC الیس

الیس(۱۹۶۲)برای تبیین اختلالات عاطفی وهیجانی به الگوی abcمتوسل می شود و مطرح می سازد که وقتی حادثه فعال کننده ای(a)برای فرد اتفاق می افتد ،او براساس تمایلات ذاتی خود ممکن است دو برداشت متفاوت و متضاد از آن داشته باشد:یکی افکار،عقاید وباورهای منطقی وعقلانی(rb)ودیگری افکار وعقاید وبرداشت های غیر عقلانی وغیر منطقی(ib). اگر فرد تابع افکار وعقاید عقلانی ومنطقی باشد،به عواقب منطقی(rc)دست خواهد یافت وشخصیت سالمی خواهد داشت واگر دستخوش افکار وعقاید غیر منطقی وغیر عقلانی قرار گیرد،با عواقب غیر منطقی(ic)مواجه خواهد شد،که در این حالت او فردی است مضطرب واشفته ودارای اختلالات هیجانی.بنا براین از دیدگاه الیس اضطراب،افسردگی،واختلالات خلقی،عاطفی،احساسی حاصل تفکر غیر منطقی فرد است که به صورت خود گویی های درونی درفرد وجود داشته وسبب ایجاد احساس بی کفایتی و بی ارزشی،ارزیابی های بدبینانه، منفی بافی و ارزیابی ضعیف از توانایی مقابله با مشکلات وحل وفصل آنها در فرد می شوند(الیس،۱۹۹۱،۱۹۶۹،۱۹۸۲؛به نقل از برون وهمکاران،۱۹۹۶).

 

۲-۳-۶٫تناوب­گرایی تعبیری:

ما در طول زندگی، با هر نوع آدم یا موقعیتی که روبرو می‌شویم، سازه­های متعددی را شکل می­دهیم. هنگامی که با افراد جدید آشنا شده و با موقعیت‌های تازه روبرو می­شویم، فهرست سازه­های خود را گسترش می­دهیم. علاوه بر این، وقتی موقعیت‌ها تغییر می­ کنند، ممکن است هر از گاهی سازه­های خود را تعدیل کرده یا کنار بگذاریم. تجدیدنظر در سازه­ها فرایندی ضروری و مستمر است. اگر سازه­های ما نمی­توانستند اصلاح شوند، در این صورت قادر نبودیم با موقعیت‌های تازه کنار بیاییم. کلی این سازگارپذیری را تناوب­گرایی تعبیری نامید تا بیان کند که ما به وسیله سازه­های خود کنترل نمی‌شویم بلکه آزادیم تا در آنها تجدیدنظر کنیم(شولتز وشولتز ،۱۳۸۸).

 

 

 

۲-۳-۷٫مدل شتاختی بک

 

مدل شناختی بک، با کار روی افراد افسرده شروع و سپس به سایر اختلالات نظیر اضطراب، اختلالات شخصیتی و اعتیاد گسترش داده شد.

یکی از خصوصیات بارز مدل شناخت‌درمانی بک، ایجاد پیوند محکم بین دو زمینه بالینی و پژوهشی بود و نیز پیوندخوردن بنیان نظری مدل شناخت‌درمانی با برخی از نگرش‌های پردازش اطلاعات، ظرفیت‌های جدیدی در آن به وجود آورد. استفاده از سازه‌های نظری مهم و کارسازی مانند طرحواره، سوگیری، فرضیه‌آزمایی، تحریف، افکار خود – آیند و غیره، تبیین برخی از مکانیسم‌های شناختی در افسردگی و اضطراب را آسان تر ساخت. مدل بک، مخصوصا از این نظر حایز اهمیت است که پژوهش‌های گسترده‌ای را دامن زده و یافته‌های حاصل از این پژوهش‌ها نه تنها پالایش‌هایی در پاره‌ای از مفاهیم اصلی شناخت‌درمانی پدید آوردند، بلکه مکانیسم‌های احتمالی جدیدی را در فرایند درمان ارائه دادند که گاه با مکانیسم‌های پیشنهادی در شناخت‌درمانی، در مقام تعارض قرار می‌گرفتند. با این همه، این مدل هنوز یکی از کارآمدترین مدل‌ها درباره تغییر رفتار و برداشت فرد از رویدادهاست. مخصوصا اهمیتی که در آن به جنبه‌های رفتاری و عملی(به شکل تکلیف خانگی، یادداشت برداری و…) در ارزیابی و درمان داده می‌شود و سازمان‌بندی مناسبی که در طراحی و اجرای برنامه درمانی در آن وجود دارد، در گسترش و قابلیت کاربردی آن در افراد مختلف و متناسب با شرایط مختلف فرهنگی و اجتماعی، تاثیر داشته است(قاسم زاده،۱۳۸۲).

 

۲-۳-۸٫مدل بک از دو بخش تشکیل شده است

1. ساختارشناختی یا طرحواره
2. پردازش‌شناختی.

 

ساختار‌شناختی عبارت از، مجموعه مفاهیم تحت عنوان دانش عمومی درباره حوادث، اعمال یا اشیاء که حاصل تجربیات گذشته است می‌باشد. ساختارشناختی نقش اصلی را در غربال کردن، رمزگردانی، سازماندهی و ذخیره‌سازی و بازخوانی اطلاعات دارد. اطلاعاتی که با طرحواره‌های موجود سازگار باشند به دقت رمزگذاری می‌شوند در حالی که اطلاعات ناسازگار یا مغایر با طرحواره‌ها فراموش می­شوند. هنگامی که یک شخص با یک موفقیت خاص روبرو می‌شود، طرحواره مربوط به محرک فعال خواهد شد. تفاوت‌های فردی در الگوهای پردازش به تفاوت در طرحواره‌های فعال در نظام شناختی مربوط می‌شوند. برای مثال، بک بیان می دارد که، بیماران افسرده دارای طرحواره “افسرده گون” هستند که با پرازش اطلاعات در ابعاد منفی که مربوط به شکست و از دست دادن است مشخص می‌شوند و این در حالی است که بیماران مضطرب با طرحواره خطر توصیف می‌گردند که با پردازش اطلاعات در یک فضای حاکی از تهدید و خطر فعال می‌شوند.

جزء دوم نظریه شناخت‌درمانی بک، پردازش‌شناختی است. هنگامی که نظام شناختی با یک موفقیت یا محرک روبرو می‌شود، پردازش اطلاعات خودکار برای انتخاب، تفسیر و ارزیابی محرک به کار می­افتد. همان طور که بک و امری تاکید دارند عمده‌ترین مشخصه اختلالاتی نظیر اضطراب و افسردگی، ماهیت پردازش‌شناختی است. به عبارت دیگر پردازش اطلاعات خاصی، تفکرات خودکار منفی را سبب می‌شود (مرادی،۱۳۸۰).

دیدگاه زیربنایی الگوی شناختی این است که رویدادهای ذهنی(یعنی انتظارها، اعتقادها، خاطرات و …) می‌توانند علت رفتار باشند. اگر این رویدادهای ذهنی تغییر کنند، تغییر رفتار در پی آن خواهد بود. درمان‌گر شناختی با این اعتقاد، علت یا سبب‌شناسی اختلالات روانی را در رویدادهای ذهنی آشفته جستجو می‌کند. برای مثال؛ اگر کسی افسرده باشد، درمان‌گر شناختی، علت افسردگی او را در اعتقادات یا افکار او می‌جوید. شاید او معتقد باشد کنترلی بر رویدادهای زندگی‌اش ندارد. درمان موفقیت‌آمیز برای این اختلالات، تغییر دادن این افکار است. برای این‌ که بفهمیم درمان‌گر شناختی چه کاری انجام می‌دهد، به مثال زیر توجه کنید: دو فرد مهارت‌های سخنرانی یکسانی دارند اما یکی از آن‌ ها هنگام سخنرانی در جمع مضطرب است و دیگری از عهده این کار برمی‌آید. اگر سخنران مضطرب هنگامی که می‌بیند تعدادی از شنوندگان سالن را ترک می‌گویند به طور فزاینده‌ای افسرده شود چه پیش می‌آید؟ ممکن است او به سخنرانی و خودش برچسب شکست زده، یا از آن بدتر اصلا حاضر نشود در مقابل شنونده‌ای صحبت کند. درمان‌گر شناختی برای او چه می‌کند؟ از آن‌جا که درمان‌گر شناختی عمدتا با باورها و افکار فرد سروکار دارد، به بررسی آن‌ ها خواهد پرداخت. او با پی بردن به این موضوع که سخنران فکر می‌کند شنوندگان را کسل می‌کند، دو فرضیه را دنبال می‌کند. فرضیه اول این ‌که سخنران واقعا کسل کننده است، که اگر در جریان درمان، درمان‌گر متوجه شود سخنرانی‌های قبلی فرد با استقبال مواجه شده نتیجه می‌گیرد این فرضیه غلط است. فرضیه دوم این است که، افکار سخنران واقعیت را تحریف می‌کنند. سخنران با تمرکز بر یک رویداد، شواهد منفی را انتخاب می‌کند. در اینجا درمان‌گر توجه مراجع را به شواهد مخالف جلب می‌کند. این ‌که او سابقه سخنرانی خوبی داشته، تعداد کمی سالن را ترک کرده‌اند و… وظیفه درمان‌گر بیرون کشیدن تمام افکار منفی تحریف شده و مواجه کردن مراجع با شواهد مخالف است و سپس به او کمک می‌کند تا این افکار را تغییر دهد(روزنهان،دیویدال،سلیگمن،مارتین ،۱۳۷۹).

۱-Sarason & Sarason

۲-Jorj bech

 

در ایران رتبه‌ی نخست مصرف مواد از آن ایپوئیدهاست که شایع ترین ماده‌ی مورد مصرف آنها نیز تریاک است که شایعترین نوع مصرف نیز کشیدن و سپس خوردن است. بنا به گزارش ستاد مبارزه با مواد اپیوئیدی کشور مصرف کنندگان مواد اپیوئیدی تا انتهای سال ۱۳۸۳ حدود ۵/۴ میلیون نفر بوده‌اند. جابه‌جایی مصرف به سمت کراک به دنبال افزایش قیمت مواد اپیوییدی در ۱۰ سال گذشته اتفاق افتاده است اما بررسی ها نشان داده است کراک ایرانی اغلب متشکل از بلور هرویین و پودر کدیین است و در خانواده‌ی اپیوئیدها قرار می‌گیرد.اما به هر حال رشد مصرف مواد محرک و بخصوص آمفتامین‌ها در کشور در سالیان اخیر زیاد بوده است. مطالعات نشان می‌دهد مصرف کانابیس در یک دهه اخیر افزایش داشته است ودر سال ۱۳۸۳ پس از تریاک و هرویین قرار داشته است که در سال ۱۳۸۶ بیش از دو برابر رشد کرده است. سن شروع مصرف حشیش نیز در ایران کاهش داشته و در میان فرزندان معتادان بیشتر از هر ماده‌ای مصرف می‌گردد (یوسفی، ۱۳۸۲).

۲-۳ عوامل تاثیر گذار بر مصرف مواد

۲-۳-۱علل فردی

عوامل ژنتیک، تجارب رشدی و بخصوص چند سال اول زندگی و چند سال اول مدرسه و نوجوانی، خصوصیات شخصیتی، میزان دریافت حمایت از اطرافیان، اختلال‌های روانی همراه، نداشتن مهارت‌های زندگی، شکست‌ها و منابع استرس آور، تأثیر مواد خوشایند بر فرد، وضعیت اقتصادی مالی فرد، باورها و ارزشهای فرد، وجود شرایط پرخطر مثل نداشتن پدر یا مادر، ناراحتی‌ها و دردهای جسمی مثل انزال زودرس یا کمر درد دسترسی آسان فرد به مواد مشخص شده است مصرف کنندگان مواد مخدر عملکرد نامطلوب در روابط جنسی دارند به طوری که اکثریت آنان از توافق پایین در روابط جنسی خود گزارش داده اند (داوسون، ۲۰۰۴؛ نقل از شهابی، ۱۳۸۵).

مصرف مواد به عنوان یک رفتار خشن نسبت به خود نیز در نظر گرفته شده است.(عشایری، ۱۳۸۲؛ نقل از صفاری، ۱۳۸۳) به این نکته اشاره می‌کند که تعارضات مختلف موجب به هم خوردن تعادل در قضاوت افراد می‌شوند و آن زمان است که تصمیم‌گیری برای انسان کار سختی می‌شود در چنین شرایطی افراد با شخصیت‌های متفاوت عکس العمل‌های متفاوتی را نشان می‌دهند.

بعضی از افراد برون‌گرا هستند و این عکس‌العمل‌ها را نسبت به بیرون نشان می‌دهند اما شخصیت‌هایی هستند که جرأت ورزی ندارند و این خشونت  به درون بر می‌گردد و برای مثال فرد، بیماری روان تنی و استرس پیدا می‌کند و در واقع بدن به استقبال روان رنجور می‌رود که خود نوعی خشونت بدن است که انواع بیماری‌ها را به دنبال دارد. اعتیاد نیز علاوه بر اینکه به بیرون آسیب می‌رساند نوعی خودزنی و خشونت علیه خودهم هست(صادقی، ۱۳۸۰).

با این حال تمرکز بر مباحثی مانند حق انتخاب ،میل وآشنایی با موادمخدر نمی تواند تجربه اعتیاد را دربر گیردکه علل آن طیف گسترده ای ازمسایلی را چون سیستم پخش یا عرضه ،احساس بیچارگی ،تعارض،شرمساری ،خشم ،احساس بی ارزشی ،آسودگی خیال ،تمرد ،احساسات وعقاید ،تمایلات ،عادات وشیوههای تعامل این عوامل با یکدیگر وچگونگی تاثیر عوامل ژنتیکی برروی این عوامل را پیش از اولین رفتار اعتیاد آورمورد مطالعه قرار می دهد (رابرت وست[۱]،۲۰۰۶،ترجمه پور نقاش ،۱۳۸۸).در تحقیقات اخیری که توسط وینبرگ[۲] (۱۹۹۸)انجام شد،مشخص گردید که خانواده وعوامل خانودگی مانند وجود آسیب های روانی والدین مانند افسردگی واضطراب مادر ،ژنتیک ،سبک فرزند پروری ،استرس خانودگی ،قربانی شدن کودکان ،عوامل زیست شناختی وتعاملات نامناسب بین اعضای خانواده می تواند به اختلال سومصرف مواد در فرزندان منجر شود.

۲-۳-۲ عوامل محیطی و اجتماعی

در این گروه عوامل متعددی مورد اشاره قرار گرفته‌اند، مواردی همچون شرایط خانواده مثلاً اعتیاد والدین که در پژوهش نصری (۱۳۸۰) مورد اشاره قرار گرفته است. خانواده آشفته یا والدین پرمشغله یا قافل از فرزندان و یا وضعیت دوستان مثلاً دوستان مصرف کننده نیز این دسته عوامل هستند.در پژوهش صفاری (۱۳۸۳) مختل بودن ارتباط با اعضای خانواده نیز در مورد بحث بوده است. برخی افراد برای رفع مشکلات سازگاری و کاهش اثرات عوامل استرس زا اقدام به مصرف مواد مخدر می‌کند و دریافت آموزش‌هایی در این موارد می‌تواند نرخ یا شدت بازگشت و عود بیماری را کاهش بدهد. برای مثال نصری (۱۳۸۰) مشکلات خانوادگی، عاطفی و نیز استرس های شغلی را گزارش کرده است.در پژوهش زارع زاده (۱۳۸۰) فشارهای همسالان و نداشتن مهارت برقراری ارتباط موثر و نیز اعتماد به نفس پایین ذکر شده‌اند. از موارد دیگر شرایط محیط و محل کار یا سکونت یا تحصیل، قوانین مثل قانونی بودن تنتور یا کوپنی بودن تریاک، میزان انگ و بدنامی اعتیاد و بخصوص در خرده فرهنگ فرد، کمبود امکانات (فرهنگی، تفریحی، ورزشی، آموزشی و غیره)، کمبود امکانات درمانی و مشاوره‌ای و حمایتی، وضعیت اقتصادی جامعه، شرایط سیاسی و اجتماعی و فرهنگی جامعه مثل جنگها، دسترس پذیر بودن مواد، امکانات جامعه برای ارتقا و رشد افراد و موفقیت‌های اجتماعی و در نتیجه بالا رفتن اعتماد بنفس از عوامل اجتماعی مرتبط با رفتار مصرف مواد است.

امینی (۱۳۷۹) در پژوهشی خود به آموزش مهارتهای بین فردی و سازگاری با احساسات و کنترل هیجان به عنوان بخش مهمی از فرایند درمان اشاره کرده‌اند، میزان استرس مزمن موجود در سطح جامعه نیز از عوامل مرتبط است. در پژوهش مک کان (۱۹۹۴؛ نقل از عارف نسب، ۱۳۸۴) مشخص شد در واقع یکی از دلایل مصرف مواد در افراد کاهش استرس و اضطراب است. همچنین در زمان پرهیز از مصرف یکی از مؤلفه‌های نشانگان ترک حمله‌های اضطرابی است. و میزان انتخاب‌های افراد برای رفتارهای لذت بخش گوناگون.استرس‌های محیطی و فقدان مهارت لازم برای برخورد با عوامل آن از عوامل مهم بازگشت به جمعیت مصرف کنندگان است. در همین رابطه امینی (۱۳۷۹) در پژوهش خود نشان داده است عدم دریافت خدمات درمانی مناسب در بسیاری از مراکز با وجود استفاده از اهرمهای قانونی و زندان گاهی اوقات باعث وخیم تر شدن وضعیت مصرف کنندگان مواد مخدر می گردد.

درباب اعتیاد دودسته اعتیاد عوامل دخالت دارند که دسته اول ،مربوط به عوامل درونی (روان پویشی ،شناختی ،زیستی یا فیزیولوژی )ودسته دیگر ،به عوامل بیرونی وشرایط وموقعیت های محیطی (یادگیری اجتماعی وفرهنگی )مربوط می باشد خانواده بعنوان یک نهاد اجتماعی ،از جایگاه خاصی برخورد ار است .خانواده اولین محیطی است که کودک بتدریج ارزشهای اجتماعی را می اموزد وبتدریج اجتماعی می شود .براساس نظریه های اجتماعی ،چون الگوی رشد اجتماعی ،وابستگی به مواد بعنوان یک واکنش در نظر گرفته شده است .طبق این نظریه ،رشد اجتماعی نابهنجار وتعاملات اجتماعی آشفته از عوامل بسیار مهم بیرونی در بروز اعتیاد می باشد .(بزمی ،۱۳۹۱)

از مهمترین مولفه های اقتصادی - اجتماعی که در شکل گیری وابستگی به مواد مطرح هستند ،پایگاه اقتصادی پایین ،در آمد کم،پیشرفت تحصیلی ضعیف ، زندگی در محله و خانواده های پرچمعیت را می توان نام برد (لیندزی وپاول[۴] ،۱۹۹۹؛ترجمه آوادیس یانس ونیکخواه،۱۳۷۷)از دیگر عوامل اجتماعی ومحیطی دخیل در وابستگی به موادمی توان به موارد ذیل اشاره کرد :

۱-شغل های شبانه و طاقت فرسا

۲-وجود خرده فرهنگ های استفاده ازمواد

۳-تغییر وتحولات سریع وشدید؛نوگرایی یا مدرنیته

۴-نقش خانواده وگروه همسالان

۵-آسیب های اجتماعی وآسیب روانی

۶-عدم تعامل سازنده اعضای خانواده با همدیگر.(بزمی ،۱۳۹۱)

۷-قابلیت دسترسی به دارو ،پذیرش اجتماعی وفشارهای محیطی –اجتماعی این احتمال را ایجاد می کنند که تعییین کننده های عمده ی آغاز تجربه مصرف داروباشند .با این وجود ،عواملی نظیر شخصیت وجنبه های زیست شناختی در نحوه ی اثر گذاری کسب دارو از اهمیت زیادی برخورد دار قرار می گیرد . (کاپلان وسادوک ،۲۰۰۰)

۲-۳-۳ مشکلات هیجانی

اضطراب و استرس، از عوامل در ارتباط با اختلال مصرف مواد هستند. برخی از رویکردهای شناختی که برای درمان وابستگی به مواد مورد استفاده قرار می‌گیرند با توجه به اختلالات اضطرابی ایجاد شده‌اند. در مورد مواد افیونی تجربیات بالینی و نیز پژوهش‌ها نشان داده‌اند که برخی مصرف کنندگان با هدف کاهش احساسهای اضطراب، خصومت و پرخاشگری اقدام به مصرف مواد می‌نمایند (سلیگمن، ۲۰۰۰؛ ترجمه سید محمدی، ۱۳۸۷).در این زمینه باید توجه داشت که نوسانات هیجانی و خلقی همواره به عنوان یکی از عوامل زمینه‌ساز و مستعد کننده سوء مصرف مواد مورد توجه بوده‌اند که در این میان اضطراب، افسردگی و خشم از جمله مهمترین موارد هستند. در پایان قرن گذشته مشخص شده بود که این عوامل نه تنها کاهش پیدا نکرده‌اند بلکه در اثر پیشرفتهای تکنولوژیکی و تغییرات در شیوه و سبک زندگی میزان استرس و افسردگی در افراد مختلف افزایش پیدا کرده است. به گونه‌ای که هنوز کارهای زیادی بایستی در مورد آنها انجام شود(صفاری، ۱۳۸۳).

استرس‌ها و فشارهای مضاعف شده زندگی باعث بروز اضطرابها، افسردگی ها و نیز هیجان خشم می‌شود. این مسأله طبعاً در مصرف کنندگان مواد مخدر و درمان آنها هم مؤثر است. هرگونه روش درمانی فردی و گروهی برای رفع نشانه‌های افسردگی تأثیر مهمی در فرایند درمان مصرف کنندگان مواد مخدر خواهد داشت. در همین رابطه لازم به ذکر است عدم دریافت خدمات درمانی با وجود استفاده از اهرمهای قانونی و زندان گاهی اوقات باعث وخیم‌تر شدن وضعیت این افراد می‌گردد. خشم و اضطراب با مشکلات فراوان دیگری همراه هستند و از جمله اصلی ترین عوارضی هستند که می‌بایست در فرایند درمان به آنها توجه شود. طبق تحقیقات انجام گرفته این عوارض همراه با شکایتهای جسمی، کمبود انرژی، اختلال انرژی، مشکلات خانوادگی، ریسک بالای خودکشی، مشکل اشتها و اختلالات خواب هستند.

اضطرابی و خشم در تمامی مراحل زندگی معتاد، اعم از وقتی که مقادیر بیشتر از معمول را مصرف نموده یا به علت ترک مصرف دچار علایم شده، مشهود است. وقوع اضطراب به دنبال ترک مصرف مواد، خاص مواد افیونی نبوده و در هنگام کنار گذاشتن سایر مواد، نظیر کوکایین، کرک و شیشه و انواع مت‌آمفتامین‌ها و توهم زاها و نیز سیگار هم به فراوانی به چشم می‌خورد. در مورد مت‌آمفتامین‌ها با توجه به توهمات مخاطره‌آمیز آنها که می‌تواند به خشونت‌های شدید و جنون‌های آنی منجر بشود اهمیت هیجان خشم بیشتر به نظر می‌رسد(صفاری، ۱۳۸۳).

در یک بررسی مشخص شد پاسخ دهی خود مختار، نظیر رسانش پوست، با کشیدن سیگار کند می‌شود که این می‌تواند دلیل بر آن باشد اهمیت آموزش‌های کنترل هیجان به عنوان راهکارهای جهت پیشگیری مشخص شده است(جافه، ۱۹۸۵ به نقل از سلیگمن[۶]، ۲۰۰۰؛ ترجمه سید محمدی، ۱۳۸۷) در مورد اعتیاد به داروهای مسکن و آرام بخش‌ها با توجه به اینکه در بسیاری از موارد برای کنترل اضطراب مورد استفاده قرار می‌گیرد . اهمیت هیجان های خشم و اضطراب به وضوح معلوم است.  در همین رابطه و با توجه به اینکه این داروها برای رفع بی‌خوابی یا اضطراب مورد استفاده قرار می‌گیرند اهمیت آموزش‌های کنترل هیجان به عنوان راهکاری جهت پیشگیری مشخص شده است. همچنان که گزارش‌های عوارض قطع که شامل اضطراب، روان آشفتگی و حساسیت به محرک هاست بر لزوم این آموزشها در دوره قطع مصرف دلالت دارند(جافه، ۱۹۸۵ به نقل از سلیگمن، ۲۰۰۰؛ ترجمه سید محمدی، ۱۳۸۷).البته به طور کلی باید در نظر داشت که مصرف مواد مخدر خود به عنوان یکی از عوامل ایجاد اضطراب مطرح است و در نتیجه همین که مصرف کننده اقدام به قطع مصرف بنماید پس از مدتی نشانه‌های اضطرابی فروکش می‌کند. بنابراین باقی ماندن بیمار در فرایند درمان می‌تواند باعث بهبود نشانه‌های بالینی وی گردد.

پژوهش‌ها نشان داده‌اند عوامل استرس زا به خصوص وقتی که سبک های مقابله و مهار هیجانی ناکارآمد باشند باعث مصرف و وابستگی به مواد مخدر می‌شوند. به همین دلیل در پژوهش‌های گوناگون اهمیت آموزش مهارتهای کنترل استرس و هیجان مورد تأکید بوده است و امروزه بخشی از هرگونه روان درمانی مصرف مواد به کنترل اضطراب و خشم در این بیماران می‌پردازد .(صفاری، ۱۳۸۳).

در زمینه مداخله‌های درمانی و آموزشی پس از قطع مواد انواع روش‌های گروهی و فردی مورد استفاده و پژوهش قرار گرفته‌اند. برخی تحقیقات نشان می‌دهند که مداخله‌های شناختی– رفتاری و نیز رفتاری که گروهی انجام می‌شوند برای درمان افسردگی، درمان و کاهش درد، ترس از مکان‌های باز، رفع کمبود مهارت‌های اجتماعی و دیگر حالات و اختلالات مفید و مؤثرند. به طور کلی اختلالات وابستگی به مواد مخدر به استثناء وابستگی به الکل غالباً با اختلالات هیجانی و خلقی رابطه دارند. در هر فرد بیمار، سوء مصرف مواد ممکن است زمینه ساز یک دوره از بیماری شده، یا برعکس سوء مصرف ماده ناشی از جانب بیمار به علت خود درمانی باشد (کاپلان و سادوک، ۲۰۰۶؛ ترجمه پورافکاری، ۱۳۸۶).برخی پژوهش ها نشان دادند که در واقع یکی از دلایل مصرف مواد در افراد کاهش استرس و اضطراب است. همچنین در زمان پرهیز از مصرف یکی از مؤلفه‌های نشانگان ترک حمله‌های اضطرابی است(مارلات و دالی، ۲۰۰۵؛ نقل از الیزابت و همکاران، ۲۰۱۲).

اضطراب، بی‌قراری و تحریک پذیری حتی در قطع مصرف سیگار نیز به چشم می‌خورد (سلیگمن، ۲۰۰۰؛ ترجمه سید محمدی، ۱۳۸۷). و لازمه هرگونه اقدام موفقیت آمیز در قطع مصرف مواد مختلف شناخت موقعیت‌ها و عوامل ایجاد استرس، اختلال در روابط و تغییرات هیجانی است که گستره‌ای از محیط‌های شغلی تا روابط اجتماعی و خانوادگی و سبک زندگی را در بر می‌گیرد. در مواردی نیز مشکلات خلقی و هیجانی و اثر خصوصیات فردی مصرف کننده و یا شدت یا مدت طولانی مصرف باعث می‌شود که مشکلات روانی شدیدتری به وجود بیایند به گونه‌ای که برخی افراد مستعد به طیف علائم سایکوتیک مبتلا می‌شوند(یوسفی، ۱۳۸۰).

۲-۳-۴عوامل ژنتیکی و زیستی

تحقیقات مختلف وجود درجات متفاوت آسیب پذیری و بروز وابستگی به مواد را نشان داده است. استفاده از روش پلی مورفیسم قطعات محدود شده وجود رابطه میان مصرف مواد و ژنهای مرتبط با تولید دوپامین را نشان داده‌اند. برای مثال در وابستگی به مواد شبه افیونی در دوقلوهای دو تخمکی همگانی بیشتری نسبت به دوقلوهای یک تخمکی نشان داده‌اند. روش های چندعاملی نیز مشخص کرده‌اند که در سوء مصرف هرویین نقش عوامل ژنتیک پررنگ است و این تفاوتها از نوع آسیب پذیری مشترک نبوده و اختصاص به مواد افیونی دارد. این احتمال مطرح شده که سیستم افیونی بدن(شامل تعداد گیرنده‌های افیونی، حساسیت گیرنده‌های، مواد افیونی درونزاد و غلظت آنتاگونیست‌های درونزاد) به طور کلی دچار کاهش فعالیت باشد. نقص کارکرد نورونهای دوپامینرژیک یا نورآدرنرژیک نیز مطرح است (کندلر و همکاران، ۲۰۰۳؛ نقل از شهابی، ۱۳۸۵).

در الکلی ها نیز تأثیر عوامل ژنتیک تأیید شده است و حتی انتخاب الکل به عنوان گزینه‌ی اول مصرف، مسمومیت ناشی از مصرف و پیامدهای مصرف با ژنها در ارتباط هستند. مشخص شده است محرک های مرتبط با کوکایین مناطق یکسانی را فعال می‌کنند که مرتبط با مناطق لیمبیک و آمیگدال است. همچنینی زمینه‌های ژنتیک در پیدایش اختلال بیش فعالی و نقص توجه، اختلال شخصیت ضداجتماعی، و اختلالات خلقی نقش دارند و می‌توانند احتمال اعتیاد به کوکایین و کرک را افزایش دهند. (ژاکوبز، ۱۹۸۵؛ به نقل از سلیگمن، ۲۰۰۰؛ ترجمه سید محمدی، ۱۳۸۷) در تحقیقات خود نشان داد روانگردان‌های با تأثیرگذاری بر مناطق مربوط به هیجان و احساس در مغز باعث بروز واکنشهای هیجانی غیرعادی می شوند.

[۱] - Robert West

[۲] - Steven Weinberg

[۳] - Mc Cann

[۴] -lendzy&paval

[۵] - Jaffe

[۶] -Seligman

[۷]- Marlatt & Dalley

[۸] - Elizabeth

[۹] - Restriction Fragment Length Polymrophism

[۱۰] - Kendle

[۱۱] - Jocobs

معرفی اختلال وسواس فکری و عملی

۲-۱-۱ تاریخچه

فروید و پیش از او کرائپلین [۱] این اختلال را Zwangsneurose خوانده بودند. این واژه در انگلیسی به وسواس[۲] و در ایالات متحده به اجبار[۳] ترجمه شد. نویسندگان بعدی بدون اطلاع از این موضوع و ازآنجایی که می‌خواستند معنای« وسواسی» و « اجباری» را منتقل کنند؛ عبارت« وسواسی – اجباری» را برای آن به کار بردند. در نسخه‌ی استاندارد آثار فروید با کاربرد« نوروز وسواس[۴]» به جای Zwangsneurose در برابر کاربرد واژه وسواسی – اجباری مقاومت شد. رادو[۵] در سال ۱۹۷۴ نیز از اصطلاح « رفتار وسواسی»[۶] استفاده کرد(توکلی و قاسم‌زاده، ۱۳۸۵). علاوه براین از عبارات دیگری نظیر«حالت وسواسی[۷] » نیز استفاده شده است(استکتی و فوآ، ۱۳۷۳). علی‌رغم وجود این اصطلاحات عنوان« اختلال وسواس- اجبار»  که در چاپ سوم راهنمای تشخیصی و آماری انجمن روانپزشکی آمریکا پیشنهاد شد، به نام رایج در طبقه‌بندی‌های تشخیصی کلاسیک تبدیل شده است. در متون فارسی نیز بعضی از پژوهشگران و متخصصین بالینی استفاده از اصطلاحاتی نظیروسواس، وسواس فکری، وسواس عملی و آئین‌های وسواسی را ترجیح داده‌اند.

در بررسی سیرتاریخی اختلال وسواس، ردپای آن در متون تاریخی و ادبی قدیم دیده می‌شود. در ابتدا در چارچوب دیدگاه‌های مذهبی به افراد واجد این اختلال، به عنوان افراد تحت سلطه‌ی نیروهای خارجی و شیاطین نگاه می‌شد و متناسب با این نگاه روش‌های درمانی نظیر طرد روح پلید وجن‌گیری روش درمانی مورد نظر بود. در بعضی از گزارش‌ها حتی موفقیت‌های درمانی را نیز برای این شیوه‌ی درمانی ذکرکرده‌اند. در متون ادبی در توضیح شکسپیر از شخصیت لیدی مک‌بث [۸] در قرن شانزدهم، او در تلاش برای نجات خود از گناه مکرراً اقدام به شستن دست‌هایش می‌کرد(کروچمالیک[۹] و منزیس[۱۰]، ۲۰۰۳).

اسکیرول[۱۱] نخستین فردی بود که خصیصه‌ی افراد وسواسی را از طریق توصیف حالات یک بیمار، گزارش نمود. بیماران او از درجاتی از بینش برخوردار بودند، بنابراین ظهور نوروز وسواس آغازشد. در اواخر قرن نوزدهم لگران دو ساله[۱۲] از وسواس به عنوان یک جنون[۱۳] با بینش یاد کرد. در عین حال احتمال وجود علائم روان‌پریشی همراه با این اختلال مطرح شد؛ اما ازآنجایی که دراین زمان علائم هراس‌ها، وحشت‌زدگی و سایرعلائم بدنی نیز درست تعریف نشده بود، بالتبع آشفتگی در تعریف و توصیف اختلال وسواس فکری و عملی افزایش می‌یافت (کروچمالیک و منزیس، ۲۰۰۳).

در این زمان در اروپا تمرکز روی جنبه‌های متفاوتی از اختلال بود. در انگلستان، توجه به جنبه‌های مذهبی اختلال بوده و به اختلال به عنوان یک مالیخولیا نگاه می‌شد. در فرانسه، تأکید براهمیت شک و از دست دادن اراده بود و اضطراب در این اختلال در مرکز توجه بود. در آلمان، توجه متمرکز برماهیت غیرمنطقی افکار دراین اختلال بود(اکاشا،۲۰۰۰) و به اختلال به عنوان یک پدیده عصب‌شناختی با تظاهرات شناختی می‌نگریستند. به این ترتیب توصیف اروپایی‌ها از OCD به ویژه دیدگاه فرانسوی‌ها و آلمانی‌ها راه را برای توصیف‌های روان‌شناختی به جای توصیف‌های طبی در آغاز قرن بیستم هموار نمود(کروچمالیک و منزیس،۲۰۰۳). در این زمان ژانه نخستین گام را به سمت روان‌نژندی وسواس فکری و عملی برداشت.  اعتقاد او براین بود که بیماران وسواسی تحت نفوذ یک شخصیت نابهنجار هستند که با علائمی نظیر اضطراب، نگرانی‌افراطی، فقدان انرژی و شک و تردید همراه است. ژانه درمانی را برای آیین‌های وسواسی توصیف کرد که با آنچه بعدها به نام رفتار درمانی شکل گرفت، هماهنگی داشت (توکلی و قاسم‌زاده، ۱۳۸۵؛ کروچمالیک و منزیس، ۲۰۰۳).

در همین سال‌ها، ۱۸۹۶، بود که فروید یک نظریه انقلابی برای ایجاد تفکر وسواسی تعریف کرد. وی این بیماری را در سال ۱۹۱۷ به شکل کلاسیک تعریف نمود. از نظر او تفکر وسواسی، حاصل تغییرشکل خودسرزنشی‌های حاصل از سرکوب بعضی تمایلات جنسی است. روش درمانی فروید به جای روش درمان طبی اواخر قرن نوزدهم، روش روان‌تحلیل‌گری به منظور حل تعارض‌های قبلی در فرد روان‌آزرده به وسیله‌ی مراجعه به ناخودآگاه بود. پس از فروید فنیکل[۱۴] بود که رویکرد روان تحلیل‌گری را مورد اصلاح قرارداد. اما این روش درمانی، بهبود قابل توجهی در وضعیت بیماران وسواسی ایجاد نکرد(کروچمالیک و منزیس،۲۰۰۳؛ استکتی، ۱۳۷۶).

دهه‌ های شصت و هفتاد قرن بیستم میلادی، دوران بالندگی رویکردهای رفتاری در زمینه‌ی پژوهش و درمان بود(شمس و صادقی،۱۳۸۵). اولین نظریه‌های رفتاری وسواس، براین مبنا بودند که وسواس ممکن است از نظریه‌ی دو عاملی ماورر برای شکل‌گیری و تداوم ترس پیروی کند. درسال‌های پایانی دهه ۱۹۷۰ هم توضیحی معتبر و هم درمانی بسیار مؤثر به ویژه روش مواجهه و جلوگیری از پاسخ (ERP) برای وسواس وجود داشت؛ که هردو برپایه‌ی مدل یادگیری استوار بودند(توکلی و قاسم‌زاده،۱۳۸۵). این دوره‌ی پرافتخار، با انتشار کتاب «وسواس‌ها و اجبارها» توسط هاجسون[۱۵] و راچمن[۱۶] به پایان رسید. با انتشار این کتاب ناهماهنگی‌هایی در توضیح رفتاری وسواس ایجاد شد و به تدریج بررسی‌ها و پژوهش‌ها به این نتیجه انجامید که پدیده‌های وسواسی را نمی‌توان به طور کامل با نظریه‌ی رفتاری توضیح داد؛ در نتیجه جنبه‌های شناختی در نظریات و پژوهش‌های مربوط به وسواس بیشتر مورد توجه قرارگرفت(توکلی و قاسم‌زاده،۱۳۸۵؛ شمس و صادقی، ۱۳۸۵).

امل کمپ[۱۷] و همکارانش برای نخستین بار از اصول شناختی در درمان وسواس استفاده کردند. آنان از درمان منطقی – عاطفی الیس[۱۸]، ۱۹۸۲، برای تغییرباورهای غیرمنطقی در این اختلال سود جستند. بعد از آن توجه از باورهای غیرمنطقی کلی به سوی باورهای ناکارآمد خاص تغییرجهت دادند. براساس نظربک، ۱۹۷۶ اختلالات مختلف از انواع متفاوت باورهای ناکارآمد برمی‌خیزد. همچنین در این زمان نظریه‌ی شناختی مک فال و الرشیم، ۱۹۷۹، درباره‌ی وسواس مورد توجه قرارگرفت(توکلی و قاسم‌زاده، ۱۳۸۵؛ تایلر[۱۹]، ۲۰۰۱). در سال ۱۹۸۵، سالکوفسکیس مقاله‌ای با عنوان « تئوری و درمان شناختی – رفتاری بیماری وسواس»  وسواس را با رویکرد آرون بک به جامعه‌ی علمی عرضه کرد. این کتاب محققان و درمانگران رفتارگرا را به تعمق در زمینه‌ی نقش و مکانیسم شناخت در فرایند شکل‌گیری وسواس فکری و عملی سوق داد(شمس و صادقی، ۱۳۸۵). به دنبال نظریات سالکوفسکیس و تأکید او برنقش احساس مسئولیت افراطی[۲۰]، باورهای دیگری نیز در این رابطه مطرح شد. در تداوم فعالیت‌های شناختی شکل‌گیری گروه کاری در زمینه‌ی دریافت‌های شناختی در اختلال وسواس فکری و عملی  در سال ۱۹۹۵ در دانمارک به تدوین پرسشنامه باورهای وسواسی[۲۱] OBQ-87 و سپس
OBQ-44 انجامید. این پرسشنامه نوعی جمع‌بندی مجموعه‌ی باورهای شناختی مرتبط با وسواس محسوب می‌شود(مایرز، فیشر و ولز،۲۰۰۸؛ شمس و صادقی، ۱۳۸۵).

پس از این مجموعه پژوهش‌ها در خصوص نقش باورهای شناختی در اختلال وسواس فکری و عملی، شاهد پدیدآیی رویکردی جدید در حوزه‌ی شناختی هستیم. در تحولی جدید نقش باورها و فرایندهای فراشناخت در اختلال وسواس فکری و عملی توسط ولز و همکارانش، ۱۹۹۴، برجسته شد. یعنی بخشی از نظام پردازش اطلاعات که محتوا و فرایندهای خود را بازنگری، تعبیر و ارزیابی می‌کند. به نظر ولز وقوع افکار وسواسی زمانی تهدید کننده است که منجر به برانگیختن باورهای فراشناختی درباره‌ی معنای آن افکار شوند(ولز، ۲۰۰۰). اما موج شناختی و فراشناختی در درمان اختلال وسواس فکری - عملی به معنای کنار گذاشتن ERP نیست. بلکه ERP همچنان عنصر اصلی درمان شناختی – رفتاری وسواس و اجزاء شناختی و فراشناختی این درمان‌ها مکمل مواجهه با محرک‌های ترسناک است(کلارک، ۲۰۰۰ و ۲۰۰۴؛ به نقل از توکلی و قاسم‌زاده، ۱۳۸۵).

۲-۱-۲ سیمای بالینی وسواس

اختلال وسواس فکری و عملی در زمره‌‌ی شایع‌ترین اختلالات اضطرابی است. شیوع طول عمر آن حدود ۵/۲%  گزارش شده است. این اختلال اغلب در نوجوانی یا اوایل بزرگسالی، معمولاً با یک شروع تدریجی آغاز می‌شود(انجمن روانپزشکی آمریکا، ۲۰۰۰). این اختلال در پاسخ به حوادث استرس‌آمیز شدت گرفته و در صورت عدم درمان به صورت مزمن درمی‌آید(تایلر، ۲۰۰۲).

اختلال OCD با وسواس‌ها و اجبارهایی که از نظربالینی قابل توجه هستند مشخص می‌شوند. وسواس‌ها شامل اندیشه‌ها، افکار، تکانه‌ها یا تصاویر مقاوم، مزاحم و نامناسبی هستند که منجر به اضطراب و درماندگی فرد می‌شوند. از مزاحم و نامناسب بودن وسواس‌ها به عنوان «خودناهمخوان»[۲۲]  یاد می‌شود. به این معنا که محتوای وسواس‌ها بیگانه با خود بوده و تحت کنترل فرد نمی‌باشد. افکار مورد انتظار فرد نیست و در عین حال فرد تشخیص می‌دهد که افکارش حاصل ذهن خود اوست و از بیرون تحمیل نمی‌شود. شایع‌ترین وسواس‌ها شامل افکار تکراری درباره‌ی آلودگی، شک‌های مکرر، نیاز به داشتن چیزها با یک نظم خاص، پرخاشگری، تکانه‌های هولناک و تصورات جنسی است. این افکار، تکانه‌ها یا تصورات با مسایل و مشکلات واقعی زندگی ارتباطی ندارد(انجمن روانپزشکی آمریکا،۲۰۰۰). فرد درقبال وسواس‌ها، سعی می‌کند آنها را نادیده بگیرد و یا از طریق پرداختن به افکار یا اعمال دیگر، آنها را سرکوب و خنثی کندیعنی به اجبارها می‌پردازد(تایلر، ۲۰۰۲).

وسواس‌های عملی (اجبارها) رفتارهای عمدی و تکراری هستند که فرد احساس می‌کند مجبور به انجام آنها می‌باشد. درعین حال فرد اغلب تمایل به مقاومت در برابر اجبارها دارد. گرچه اعتقاد براین است که اجبارها می‌توانند مستقل از وسواس‌ها وجود داشته باشند؛ ولی معمولاً در پاسخ به یک فکر وسواسی و به منظور جلوگیری از حوادث ناگوار و یا کاهش اضطراب انجام می‌شوند. اجبارها می‌توانند آشکار و یا غیرآشکار(اعمال ذهنی) باشند. آن بخش از اجبارها که افراطی نیستند،  با آنچه که فرد تمایل به جلوگیری از آن دارد در رابطه هستند؛ اما اجبارهای افراطی ارتباط واقعی با آنچه که به منظور خنثی‌سازی آن طراحی شده‌اند ندارند. رایج‌ترین اجبارها شامل شستن و تمیز کردن، شمردن، چک‌کردن، اطمینان‌جویی، تکرار اعمال و منظم بودن می‌باشد(تایلر، ۲۰۰۲، انجمن روانپزشکی آمریکا،۲۰۰۰).

افراد ممکن است علائم وسواس، اجبار یا هردو را داشته باشند. گرچه در اکثریت موارد علائم وسواس و اجبار هردو مشاهده می‌شود، اما اعتقاد براین است که ممکن است افراد صرفاً وسواس‌ها یا اجبارها را داشته باشند. بعضی محققین نبود اجبارها و اصطلاحاً وجود وسواس خالص[۲۳]  را رد کرده‌اند. پنزل[۲۴] (۲۰۰۰) ضمن رد وجود وسواس‌های خالص، می‌گوید برای من مشکل است باورکنم که فردی دارای افکار وسواسی به عنوان یک  امرتحمیل شده از خارج و اضطراب‌زا باشد و احساس نکند که در قبال آن باید اقدام به انجام کاری کند. شاید ذهنی بودن بعضی از اجبارها و مشکلات تشخیصی آنها، بتواند توجیه کننده‌ی مواجهه‌ پژوهشگران با وسواس در غیاب رفتارهای اجباری باشد. بررسی‌ها نشان داده است که حدود ۹۱% افراد وسواسی در گروه ترکیبی[۲۵]  قرارگرفته و علائم وسواس فکری و عملی را توأمان دارند. ۵/۸% به طور غالب واجد علائم وسواس و تنها ۵/۰% به طور غالب واجد علائم اجبارها هستند(اکاشا، ۲۰۰۰).

میزان بینش[۲۶]  همراه با اختلال مورد توجه درمانگران بالینی است. منظور از بینش قدرت تشخیص فرد درخصوص ارتباط وسواس‌ها و اجبارهایش با یک اختلال روانپزشکی است(تایلر، ۲۰۰۲). شیوه‌ی قضاوت فرد در مورد وسواس‌ها و اجبارها(به عنوان افکار و رفتارهای مزاحم، احمقانه، نامناسب، غیرمنطقی، افراطی و غیره) و درجه‌ی بینش او اهمیت زیادی در تشخیص و درمان OCD  و اختلالات مرتبط با آن دارد (پاپاکاستاس[۲۷] و کریستودولا[۲۸]، ۲۰۰۰).

بینش همراه با OCD ، در یک فرد از زمانی به زمان دیگر و یا درافراد مختلف متفاوت است(تایلر،۲۰۰۲). فرد وسواسی ممکن است در یک موقعیت امن غیرمنطقی و افراطی بودن وسواس‌ها و اجبارهایش را بپذیرد، ولی هنگامی که در معرض یک موقعیت برای مثال آلودگی قرار می‌گیرد، افراطی بودن را نپذیرفته یا آن را توجیه نماید. علی‌رغم اینکه افراد بزرگسال گاهی غیرمنطقی و افراطی بودن وسواس‌ها و اجبارهایشان را می‌پذیرند، اما کودکان معمولاً به دلیل عدم شناخت کافی قدرت قضاوت در این خصوص را ندارند(انجمن روانپزشکی آمریکا، ۲۰۰۰). اکاشا و همکاران در یک بررسی ۶/۲۶% افراد OCD را دارای بینش ضعیف، ۵۰% بینش در حد متوسط، ۴/۱۴% بینش در حد زیاد و ۹% بینش در حد خیلی زیاد را گزارش کرده‌اند(اکاشا، ۲۰۰۰).

وسواس‌های فکری یا عملی می‌توانند منجر به درماندگی شخص شده، وقت‌گیر باشند(بیش از یک ساعت در روز) و درجریان زندگی عادی، عملکرد شغلی و ارتباطات معمول روزانه فرد مداخله کنند. افکار وسواسی ایجاد حواس‌پرتی در فرد کرده و باعث عملکرد غیرمؤثر تکالیف شناختی که نیازمند تمرکز هستند، نظیر خواندن و حساب‌کردن را باعث می‌شوند. به علاوه بسیای از افراد از موقعیت‌های برانگیزاننده‌ی وسواس‌های فکری یا عملی اجتناب می‌کنند و چنین اجتناب‌هایی می‌تواند عملکرد کلی فرد را تا حد زیادی محدود کند(انجمن روانپزشکی آمریکا، ۲۰۰۰).

[۱] -Kraepelin

[۲] - obsession

[۳] - compulsion

[۴] - obsessional neurosis

[۵] - Rado

[۶] - obsessional behaviour

[۷] - obsessional state

[۸] -Lady Macbeth

[۹] - Krochmalik

[۱۰] - Menzies

[۱۱] - Esquirol

[۱۲] -Legrand du saulle

[۱۳] -insanity

[۱۴] - Fenichel

[۱۵] - Hodgson

[۱۶] - Rachman

[۱۷] - Emmelkamp

[۱۸] - Ellis

[۱۹] - Taylor

[۲۰] - inflated responsibility

[۲۱] -Obsessive Beliefs Questionnaire-87(OBQ-87)

[۲۲] - ego- dystonic

[۲۳] - pare obsessive

[۲۴] -Penzel

[۲۵] -mixed

[۲۶] - insight

[۲۷] - Papakostas

[۲۸] - Christodoulou

ملاک‌های تشخیصی اختلال وسواس اجبارمطابق DSM- IV-

الف-  وجود وسواس های فکری یا عملی:

وسواس‌های فکری توسط موارد(۱)، (۲)، (۳)، (۴)تعریف می‌شود.

(۱)افکار، تکانه هایاتصاویرذهنی، که گاهی درطی اختلال به صورت مزاحم وتکراری تجربه شده ومنجربه اضطراب وناراحتی بارزومشخص می‌شوند.

(۲) افکار، تکانه هایاتصاویرذهنی به نگرانی ساده درموردمسائل زندگی محدود نمی‌شود.

(۳)فردسعی می‌کنداین افکار، تکانه هایاتصاویررانادیده بگیردویاآنهارامتوقف سازدویاسعی درخنثی‌سازی آنها ازطریق افکاریااعمال دیگرمی‌نماید.

(۴)فرد به اینکه این افکار، تصاویریاتکانه‌ها حاصل ذهن خود او هستندواقف است(واینکه مثل تزریق افکارازبیرون تحمیل نمی‌شوند).

وسواس‌های عملی توسط موارد(۱)و(۲)تعریف می‌شود:

(۱)شخص احساس می‌کندکه درپاسخ به فکروسواسی یا پیروی ازقواعدی خاص، ناگزیرازانجام رفتارهای تکراری (برای شستن دست ها، منظم کردن، وارسی کردن)یااعمال ذهنی(برای مثال دعا، شمارش، تکرارکلمات به آرامی)است.

(۲)اعمال ذهنی یارفتاری به منظورجلوگیری ویاکاهش ناراحتی یاپیشگیری ازوقوع بعضی ازوقایع یارویدادهای ترسناک طرح ریزی شده‌اند، اما این اعمال ذهنی یارفتاری ارتباط واقع گرایانه‌ای باآنچه که به منظور جلوگیری ازآن طراحی شده‌اند، نداشته ویاواکنشی آشکارا افراطی می‌باشند.

ب-  افراطی یاغیرمنطقی بودن وسواس های فکری یا عملی راگاهی فرددرجریان اختلال تشخیص می‌دهد. توجه: این امر درمورد کودکان صدق نمی‌کند.

ج-  وسواس‌های فکری یا عملی منجر به بروز ناراحتی شدید می‌شوند، وقت گیرهستند(بیش ازیک ساعت در روز)، یابه طورمشخص درفعالیتهای روزمره، عملکردشغلی(یاتحصیلی)یافعالیت‌ها یا ارتباطات اجتماعی فردتداخل می‌کنند.

د-  اگراختلال دیگری درمحوریک وجود داشته باشد، محتوای وسواس هایااجبارها به آن محدود نمی‌شود. (برای مثال اشتغال ذهنی با غذا درخلال <a href="http://journal.rums.ac.ir/browse.php?a_id=2457&slc_lang=fa&sid=fa&ftxt=1&html=1″ title=”اختلال خوردن“>اختلال خوردن، کندن مودرحضور وسواس کندن مو[۱]، نگرانی درموردظاهردراختلال بدریختی بدن[۲]، اشتغال ذهنی با داروها در حضور اختلال مصرف مواد[۳]، اشتغال ذهنی درمورد داشتن یک بیماری جدی درحضوربیماری خودبیمار پنداری[۴]، اشتغال ذهنی باتمایلات یاتخیلات جنسی درحضوریک ناهنجاری جنسی[۵]، یانشخوار ذهنی درمورداحساس گناه درحضور اختلال افسردگی عمده).

ه-  اختلال به تأثیرفیزیولوژیکی یک ماده مربوط نمی‌شود(برای مثال داروی تجویز شده یا دارویی که مورد سوء مصرف قرارگرفته است).

 

تصریح شود:

بابینش ضعیف: چنانچه شخص دربخش عمده‌ای ازدوره اخیربه افراطی بودن یاغیرمنطقی بودن وسواس‌ها یا اجبارها واقف نیست  (انجمن روانپزشکی آمریکا، ۲۰۰۰).

مطابق ملاک‌های فوق، انجمن روانپزشکی آمریکا تعریف کلی ازوسواس ارائه می‌دهدکه شامل وسواس‌های فکری و عملی است. وسواس‌های فکری و عملی ممکن است به صورت ترکیبی ویا یکی درفقدان دیگری مشاهده شود.

وسواس‌ها محدوده وسیعی ازموضوعات نظیرآلودگی، بیماری، آسیب، موضوعات اخلاقی وغیره را دربرمی‌گیرد. درپاسخ به این وسواس‌ها، اجبارهایارفتارهای خنثی سازنظیرشستشو، وارسی، آراستن وتشریفات ذهنی واجتناب ازموقعیت‌ها مشاهده می‌شود. درحالی که مطابق تعریف DSM- IV- TR این اختلال گستره وسیعی ازافکاروسواسی ورفتارهای اجباری را دربرمی‌گیرد، امامشاهدات پژوهشگران ومتخصصین بالینی، بیانگر پاسخ درمانی متفاوت افراد دارای اختلال به درمان می‌باشد. براساس این پاسخ‌های درمانی متفاوت، متخصصین به این نتیجه رسیده‌اند که بایستی انواع فرعی مهمی‌ازاختلال وسواس فکری - عملی  وجودداشته باشد(مک کی وهمکاران[۶]، ۲۰۰۴).

درتوضیح وتوصیف انواع فرعی وسواس، می‌توان از نظرات پژوهشگران، مطالعات منجر به تهیه آزمون‌های مختلف برای سنجش اختلال ونظرات متخصصین بالینی استفاده نمود، درنگاهی اجمالی وبه منظور یک جمع بندی مختصر ازاین مجموعه نظرات، دسته بندی‌های  زیر از زیرمقیاس‌های اختلال وسواس فکری - عملی  ذکرمی‌شود.

۲- ۱-۴ زیرمجموعه‌های وسواس

سالکوفسکیس وکرک سیمایه‌های اصلی وسواس راشامل:

۱- اجتناب ازاشیاءیاموقعیت‌های برانگیزاننده وسواس

۲- وسواس

۳- رفتارهای وسواسی (اجباری) و آیین مندی‌های فکری می‌دانند(هاتون[۷]، کرک، سالکوفکیس و کلارک[۸]،۱۳۸۰).

ولپی[۹] براساس تبیین خود درباره وسواس، وسواس‌ها رابه دودسته اضطراب افزاواضطراب کاه تقسیم می‌کند. . وسواس اضطراب افزا بخشی ازپاسخ فوری وبی واسطه‌ی فرد به تحریک اضطراب زا، ودارای آثار ثانویه درجهت افزایش اضطراب است. وسواس اضطراب کاه، درواکنش به اضطراب بروز می‌کندوتاحدی، وحداقل برای مدتی کوتاه، اضطراب راکاهش می‌دهد. لی[۱۰] وکوون[۱۱] درسال ۲۰۰۳ ، نیز مطرح می‌کنندکه وسواس‌ها به دوزیرگروه وسواس‌های خود زاد[۱۲] و وسواس‌های واکنشی[۱۳] تقسیم می‌شوند. آنان این دوزیرگروه ازوسواس را (براساس وجود محرک‌های برانگیزاننده مشخص، تجربه ذهنی همراه، محتواوفرآیندهای شناختی مرتبط)متفاوت ازهم می‌دانند.

وسواس‌های خودزادبه طورناگهانی به ذهن خطور می‌کنند، محرک وبرانگیزاننده مشخصی ندارند، ناهماهنگ باخود هستند. چنان بیزاری آورندکه فرد  می‌کوشد آنها را دفع کندومحتوای آنها شامل افکاروتکانه‌های جنسی، خشونت آمیزوغیراخلاقی است. وسواس‌های واکنشی به وسیله محرک‌های خارجی مشخصی برانگیخته می‌شوند، بیما رابه واکنش وا می‌دارد و محتوای آنهاشامل افکارمرتبط باآلودگی، خطا، حادثه، ناقرینگی ومانندآن است. درمطالعه تجربی لی وکوون وسواس‌های خودزادبه ارزیابی بالایی درباره«کنترل فکر»و«اهمیت فکر» منجرشده وباکاربرد مکرر«راهبردهای اجتنابی»همراه است، درحالی که وسواس‌های واکنشی، باارزیابی بالا درباره «مسئولیت»وکاربردمکرر راهبردهای مقابله جویانه ارتباط دارد(توکلی وقاسم زاده، ۱۳۸۵).

پنزل[۱۴] (۲۰۰۰)دریک تقسیم بندی مبسوط هشت نوع فرعی برای وسواس‌ها ودوازده نوع فرعی برای اجبارهامطرح می‌کند.

انواع فرعی وسواس‌ها ازنظرپنزل شامل موارد زیرمی‌باشد:

۱- وسواس‌های مرضی بامحتوای جنسی یاآسیب[۱۵]

الف- وسواس ها وتکانه‌های پرخاشگرانه

ب- وسواس هاوتکانه‌های جنسی

۲- وسواس‌های آلودگی[۱۶]

۳- وسواس‌های مذهبی[۱۷]

۴- وسواس‌های آسیب، خطر[۱۸]، فقدان[۱۹] یاخجالت[۲۰]

۵- وسواس‌های خرافاتی[۲۱] یاجادویی[۲۲]

۶- وسواس‌های متمرکزبرجسم[۲۳]

۷- وسواس‌های کمال گرایانه[۲۴]

۸- وسواس‌های خنثی[۲۵]

وانواع فرعی اجبارها ازنظر پنزل موارد زیر است:

۱- اجبارهای آلودگی زدایی[۲۶]

۲- اجبارهای احتکار[۲۷]

۳- اجبارهای وارسی

۴- اجبارهای جادویی/عمل زدایی[۲۸]

۵- اجبارهای کمال گرایانه

۶- اجبارهای شمارش[۲۹]

۷- اجبارهای لمس[۳۰] یاحرکت کردن[۳۱]

۸- اجبارهای خودناقص سازی[۳۲]

۹- اجبارهای متمرکزبرجسم

۱۰- تکانه هاواجبارهای آراستگی[۳۳]

۱۱- اجبارهای ذهنی[۳۴]

۱۲- اجبارهای حمایتی[۳۵]

توضیح اجمالی ازهرکدام ازانواع فرعی فوق ذکر می‌شود:

[۱] - trichotillomania

[۲] - body dysmorphic disorder

[۳] - substance use disorder

[۴] - hypochondriasis

[۵] - paraphilia

[۶] - Mckay et al

Hawton-[7]

Clark-[8]

[۹] - Wolpe

[۱۰] - Lee

[۱۱] - Kwon

[۱۲] - autogenous

[۱۳]-  reactive

[۱۴] - penzel

[۱۵] - morbid obsessions about sex or harm

[۱۶] - contamination obsessions

[۱۷] - religious obsessions

[۱۸] - danger

[۱۹] - loss

[۲۰] - embarrassment

[۲۱] - superstitious

[۲۲] -magical

[۲۳] - body -focased

[۲۴] - perfectionistic

[۲۵] -neutral

[۲۶] -decontamination

[۲۷] -hoarding

[۲۸] - magical/ undoing

[۲۹] -counting

[۳۰] - touching

[۳۱] - movement

[۳۲] -self-multilative

[۳۳] -grooming

[۳۴] -mental

[۳۵] - protective