تعریف میگرن.

شایع ترین علت سردرد، میگرن است و حدود ۱۵% از زنان و ۶% از مردان را مبتلا  می سازد. یک تعریف سودمند، میگرن، عبارت است از سندرمی خوش خیم و راجعه، متشکل از سردرد، تهوع، استفراغ و/ یا نشانه های اختلال عملکرد عصبی به شکل ترکیب های مختلف. میگرن را اغلب می توان از روی فعال کننده های آن (شراب قرمز، قاعدگی، گرسنگی، بی خوابی، نور خیره کننده، استروژن، نگرانی، عطرها، دوره های ناامیدی) و نیز غیرفعال کننده های آن (خواب، حاملگی، خوشحالی، و تریپتال ها) تشخیص داد(هاریسون ،۱۳۹۰).

میگرن یکی از اختلالات شدید است که ویژگی آن سردردهای ملایم یا شدید پی در پی می‌باشد و غالبا با علایمی در سیستم عصبی آتونومس همراه است. این نوع از سردرد یک طرفه است (بر نیمی از سر تاثیر می‌گذارد) و ماهیتا ضربان‌دار است و از ۲ ساعت تا ۷۲ ساعت ادامه دارد. علایم همراه با آن می‌تواند شامل حالت تهوع، استفراغ، نورگریزی (افزایش حساسیت به نور)، صدا ترسی )افزایش حساسیت به صدا) باشد و درد به طور کلی با بالا رفتن فعالیت بدنی افزایش می‌یابد(هیداچی،۲۰۰۴).

حملات سردرد شدید، بدون توجه به علت اغلب به صورت ضربانی و همراه با استفراغ و حساسیت (تندرنس) پوست سر توصیف می شوند. سردردهای خفیف تر به صورت ناراحتی غیر مشخص، فشارنده و نوار مانند و غالباً در تمام سر هستند که نمایی از سردرد تنشی به شمار می آیند.(هاریسون،۱۳۹۰).

بیش از یک سوم افراد مبتلا به سردرد‌های میگرنی نشانه‌های پیش درامدی/اورا را دریافت می‌کنند: نوعی اختلالات گذرای دیداری، حسی، زبانی یا حرکتی که نشان می‌دهند سردرد به زودی شروع خواهد شد(ضیایی،شیرزادی،۱۳۸۱).

 

۲-۲-۳٫علل میگرن:

ساز و کار دقیق میگرن ناشناخته است. البته این باور وجود دارد که میگرن به دلیل نوعی اختلال در رگهای خونی و عصبی باشد. نظریه اولیه مربوط به افزایش قابلیت تحرک قشر مخ و کنترل ناهنجار یاخته‌های عصبی درد در عصب سه قلوی ساقه مغز می‌باشد(دادیک وگارگاس،۲۰۰۹).

این باور وجود دارد که دلایل بروز میگرن ترکیبی از عوامل محیطی و ژنتیکی است. حدود دو سوم افراد مبتلا سردردها را از خانواده به ارث می‌برند(بارتلیسون وکاترر،۲۰۱۰).

همچنین نوسان سطح هورمون می‌تواند نقش داشته باشد: میگرن در زمان بلوغ، در پسرها کمی بیشتر از دخترهاست، اما در میان زنان حدود دو تا سه برابر بیشتر از مردان است)لی،برونر،۲۰۰۹). سردردهای میگرنی معمولا در دوره بارداری کاهش می‌یابند.

 

۲-۲-۴٫انواع میگرن:

در گذشته دسته بندی های گوناگونی برای میگرن بیان می شد(کلاسیک ، معمولی ،بازیلر ،همی پلژیک و …)ولی بتازگی طبقه بندی زیر پیشنهاد شده است:

 

-میگرن با پیش درامد

-میگرن بدون پیش درامد

-انواع دیگر میگرن

-سر درد خوشه ای (سلطان زاده،۱۳۸۳).

 

۲-۲-۴-۱٫میگرن با پیش درآمد

این گونه سر درد ((میگرن کلاسیک)) نیز نامیده می شود و جنبه ارثی آن بسیار زیاد است(۸۰-۶۰درصد)است.نخست پیش درامدو سپس سر درد با ویژگی های که داده خواهد شد  بروز می کند.

پیش درامد نشانه عصبی برگشت پذیری است که بدلیل اسپاسم برخی سرخرگ های مغزی پدید می اید و به گونه های مختلفی توسط بیماران بیان می شود:در بینایی بصورت تار شدن دید  همی انوپی پیدایش لکه های سیاه یا پدیدار شدن خطوط نوزانی زیگزاگی جلوی چشم ها و در اندام ها بشکل احساس پارستزی یا کرختی یک نیمه بدن.همچنین پیش درامد می تواند بصورت سرگیجه باشد.در پی اورا که مدت ان معمولا ۳۰-۵ دقبقه می باشد سر درد خفیف تا شدیدی بروز می کند که اغلب ۴ تا ۷۲ ساعت و گاهی بیشتر طول می کشد.این سر درد در یک نیمه سر متمرکز است و معمولا با احساس ضربان درون سر تهوع  و گریز از روشنایی و صدا همراه می باشد.فعالیت موجب تشدید سر درد می شود و گاهی شدت درد به اندازه ای است که بیمار باید همه ی کار های خود را کنار بزارد  و به مگان تاریک و ساکتی پناه ببرد.معمولا پس از خوابیدن سر درد برطرف می شود.در برخی گونه های مقاوم ممکن است بیمار چندین روز از سر درد رنج ببرد و اقدامات دارویی به او کمکی نکند(سلطان زاده،۱۳۸۳؛۱۸۹،۱۹۰).

 

 

 

 

 

 ۲-۲-۴-۲٫میگرن بدون پیش درامد:

میگرن بدون پیش درامد  شایعترین نوع میگرن است و جنبه ارثی ان کمتر است .نشانه های بالینی میگرن بدون پیش درامد تفاوت چندانی با میگرن کلاسیک ندارد و اقدامات درمانی ان نیز مانند میگرن با پیش درامد است(سلطان زاده،۱۳۸۳؛۱۹۰).

 

۲-۲-۴-۳٫انواع دیگر میگرن

۲-۲-۴-۳-۱٫٫میگرن بازیلر

میگرن بازیلر بدلیل اسپاسم اولیه و اتساع بعدی در رگ های مهره ای –قاعده ای  مغز پدید می اید و بیشتر  در خانم های جوان۲۵-۲۰ ساله بروز می کند. اغاز ان ممکن است با سر گیجه  و عدم تعادل  دیسارتری  اتاکسی و گزگز اندام ها  و گاهی از دست دادن هوشیاری باشد.در این بیماران محل درد ناحیه پی سرس است.این گونه میگرن بطور شایعی با  اپی لپسی اشتباه می شود بویژه که ممکن است  EEG بیمار اختلالاتی شبیه صرع  نشان دهد(ضیایی ،شیرزادی،۱۳۸۱).

۲-۲-۴-۳-۲٫میگرن همراه با فلج چشمی: در این گونه میگرن  که در کودکان شایعه تر است بیمار بطور دوره ای دچار دوبینی و فلج عصب سوم  بشکل افتادگی پلک  می شود.پس از برطرف شدن سر درد  افتادگی پلک ممکن است روزها یا هفته ها باقی بماند و یا حتی در صورت تکرار حملات همیشگی بشود.حالت نادر دیگری نیز به نام میگرن شبکیه شرح داده شده است(سلطان زاده،۱۳۸۳).

میگرن شبکیه چشم که شامل سردردهای میگرن به همراه اختلال بینایی یا حتی کوری موقت یک چشم می‌شود(هیداچی،۲۰۰۴).

۲-۲-۴-۳-۳٫میگرن همی پلژیک :

در این نوع بسیار نادر میگرن که در کودکان  نوجوانان یا میانسالان ممکن است دیده شود بیمار دچار سر درد های میگرنی همراه با ضعف یا بندرت فلج یک نیمه بدن می گردد(ضیایی،شیرزادی،۱۳۸۱).

 ۲-۲-۴-۳-۴٫میگرن طولانی یا پیوسته:

در این بیماری فرد برای چندین ماه گرفتار سر درد های میگرنی ای می شود که هفته ای چند بار بروز می کند.در این گونه میگرن سر درد شدید و ضربان دار یکطرفه بیمار را از کارش باز می دارد.درمان ان بستری نمودن در بیمارستان و تزریق کورتیکواسترویید از راه سیاهرگی است.یکی از دلایل بروز این گونه میگرن مصرف طولانی و زیاد ترکیبات ارگو می باشد(سلطان زاده،۱۳۸۳).

۲-۲-۴-۳-۵٫میگرن با عارضه:

گاهی عوارضی مانند همی انوپی همی پارزی و افتادگی پلک بصورت همیشگی برای بیمار باقی میماند که علت ان اسیب عروقی و حالتی مانند سکته مغزی است.خوشبختانه این نوع میگرن نادر است(لاکمن؛ ترجمه برومندخاجانی وهمکاران،۱۳۸۴).

۲-۲-۴-۳-۶٫میگرن کودکان :

میگرن کودکان نادر نیست و بشکل سر درد های عود کننده بویژه در ناحیه پیشانی  استفراغهای دوره ای ، درد های شکمی دوره ای  سر گیجه و یا رنگ پریدگی ممکن است نمود یابد.این کودکان معمولا بیش از دیگران دچار ماشین گرفتگی می شوند و گاهی بعنوان مسمومیت غذایی مورد درمان قرار می گیرند.(سلطان زاده،۱۳۸۳).

 

۲-۲-۴-۳-۷٫میگرن شکمی:

تشخیص میگرن شکمی بحث برانگیز است. برخی از شواهد نشان می‌دهد که بازگشت درد شکم بدون سردرد ممکن است علامت نوعی میگرن باشد یا حداقل نشانه بروز میگرن در آینده باشد. بازگشت دوره‌های درد ممکن است پس از نشانه‌های شبیه میگرن باشد یا نباشد و معمولاً از چند دقیقه تا چند ساعت طول بکشد. این نشانه‌ها اغلب در افرادی بروز می‌کنند که سابقه ابتلا به میگرن معمولی در خود یا بستگان‌شان وجود داشته باشد. بیشتر بصورت درد های شکمی دوره ای بروز می کند و در کودکان شایعتر است.این عارضه باید از علل دیگر دردهای شکمی عودکننده مانند صرع تمیز داده شود(دیویدف،رابرت ای،۲۰۰۲).

 

۲-۲-۵٫پاتوژنز

اساس ژنتیکی میگرن، وجود استعداد ژنتیکی در میگرن آشکار است. جهش های اختصاصی که منجر به علل نادر سردرد عروقی می شوند مشخص شده اند. به عنوان مثال، سندرم میلازاز انسفالوپاتی میتوکوندریال اسیدوزلاکتیک و ایپزودهای شبیه سکته تشکیل می شود. و علت آن جهش  نقطه ایA   G  در ژن کدکننده برای Leu(uuR) tRNA در موقعیت نوکلئوتید ۳۲۳۴ است. سردردهای ایپزودیک شبیه میگرن که از تظاهرات بالینی شایع این سندرم هستند به ویژه در اوایل سیر بیماری دیده می شوند. الگوی ژنتیکی اختلالات میتوکندریال منحصر به فرد است زیرا فقط مادرها CNA میتوکنریال را انتقال می دهند. از این رو تمام فرزندان مادران مبت به سندرم MELAS دچار اختلال می شوند(امینف؛به نقل ازمیرزایی وهمکاران،۱۳۸۲).

میگرن همی پلژیک فامیلیال (FHM) با اپیزودهای عودکننده همی پارزی یا همی پلژی عودکننده در طول مرحله اورای سردرد میگرنی مشخص می شوند. سایر نشانه های همراه شامل همی آنستزی یا پارسنتزی؛ اختلالات همی آنوپیک میدان بینایی؛ اختلال تکلم؛ و درجات متغیری از خواب آلودگی کنفیوژن، و/ یا اغما هستند. در حملات شدید، این نشانه ها می توانند کاملاً طولانی شوند و برای روزها یا هفته ها ادامه یابند. ولی به طور مشخص تنها ۳۰ تا ۶۰ دقیقه ادامه می یابند و به دنبال آنها سردرد ضربان دار یک طرفه ایجاد می شود(هاریسون،۱۳۹۰).

به نظر می رسد حدود ۵۰% از موارد FHM در اثر جهش های داخل ژن CACNL1A4 و بر روی کروموزوم ۱۹ رخ می دهند که زیر واحد کانال کلسیم نوع P/Q را که فقط در دستگاه عصبی بیان   می شود به وجود می آورند. ژن مزبور بسیار بزرگ است (طول بیش از kb300) و از ۴۷ اگزون تشکیل می شود. چهار جهش نقطه ای مشخص در داخل ژن شناسایی شده اند ( در پنج فامیل متفاوت) که با  تشخیص بالینی FHM تفکیک متقابل دارند. تجزیه و تحلیل هاپلوتیپ ها در دو فامیل دارای جهش مشابه این احتمال را مطرح می کند که هر جهش به طور مستقل اتفاق می افتد نه اینکه به عنوان پایه جهش دیگر باشد. احتمالاً CACNL1A4 در آزاد شدن نوروترانسمیتر القا شده به وسیله کلسیم و / یا انقباض عضله صاف نقش دارد. جهش های متفاوت در داخل این ژن علت دو اختلال عصبی دیگر، یعنی آتاکسی نخاعی مخچه ای نوع ۶ و آتاکسی اپیزودیک نوع ۲ هستند(هاریسون،۱۳۹۰؛۲۸).

در یک مطالعه ژنتیکی، یک پلی مورفیسم Ncol در ژن رمز گردان گیرنده دوپامین (DRD2)D2 در گروهی از بیماران میگرنی دارای اورا بیشتر از گروه کنترل بدون سردرد میگرنی دیده شد. این مسأله حاکی از این احتمال است که استعداد به میگرن همراه با اورا به وسیله آلل های خاص DRD2 تعدیل می شود. در یک جمعیت متعلق به جزیره ساردنی ایتالیا، ارتباط میان آلل های مختلف DRD2 و میگرن نیز نشان داده شده است. این مطالعات اولیه حاکی از آن هستند که تغییر در تنظیم و / یا عملکرد گیرنده دوپامین ممکن است استعداد به میگرن را تغییر دهد. زیرا تغییرات مولکولی در داخل ژن DRD2 با تغییر در عملکرد دوپامینرژیک همراه بوده اند. با وجود این، از آنجا که تمام افراد دارای ژنوتیپ های DRD2 از میگرن همراه با اورا رنج نمی برند، باید ژن ها یا عوامل دیگری را نیز دخیل دانست. به نظر می رسد میگرن، اختلال پیچیده ای توأم با توارت چندزنی و یک جزء محیطی پرقدرت باشد(هاریسون،۱۳۹۰؛۲۶،۲۷).

 

۲-۲-۶٫تشخیص بیماری

تشخیص بیماری میگرن از روی علائم و نشانه‌های آن امکان پذیر است.آزمایش های تصویر برداری گاهی اوقات برای دخیل ندانستن دلایل دیگر سردردها انجام می‌گیرند. محققان بر این باورند که بر روی بسیاری از افرادی که ازاین بیماری رنج می‌برندآزمایش تشخیص بیماری صورت نگرفته است(بارتلیسون،کاترر[۲۵]،۲۰۱۰)

طبق اعلام جامعه بین المللی سردرد تشخیص بیماری میگرن بدون اورا، می‌تواند از طریق «معیارهای ۱، ۲، ۳، ۴، ۵،» پایین انجام گیرد:

-اگر بیمار دچار پنج حمله سردرد یا بیشتر شود - برای تشخیص میگرن «با» اورا، دو حمله کافی است

اگر مدت حمله سردرد بین ۴ ساعت تا سه روز به طول بیانجامد-

اگر دو معیار پایین یا بیشتر در بیمار ظاهر شوند:-

• سردرد یک طرفه (که نصف سر را تحت تاثیر خود قرار می‌دهد)
• نبضیدن سر؛
• درد متوسط و شدید
• تشدید سردرد یا سردردی که مانع انجام فعالیت‌های بدنی روزانه شود

اگر یکی از موارد پایین یا هر دوی آنها در بیمار ظاهر شوند:-

•  احساس تهوع و/یا استفراغ؛
• حساسیت به نورو صدا(هیداچی،۲۰۰۴).

اگر فردی دو مورد از موارد روبرو مانند: نور هراسی، احساس تهوع، یا ناتوانی در انجام کار یا مطالعه برای مدت یک روز در وی ظاهر شود، آنگاه لزوم انجام آزمایش تشخیص بیماری بیشتر می‌شود. در افرادی که چهار مورد از پنج مورد ذکر شده را دارند: مانند سردرد نبضشی، ادامه سردرد برای ۴ تا ۷۲ ساعت، درد در یک طرف سر، احساس تهوع، یا علائمی که زندگی فرد را مختل می‌کنند، احتمال میگرن تشخیص داده شدن ناراحتی ۹۲٪ می‌باشد. افرادی که کمتر از سه مورد از موارد بالا در آنها ظاهر می‌شود احتمال تشخیص این ناراحتی به عنوان میگرن ۱۷درصد است(گیلمور،میشاییل[۲۶]،۲۰۱۱).

۱-Headachi

۲-Dadeck&Gargus

۳-Bartleeson&katrer

۴-Ley&Broner

۱-Migraine with aura

۲-migraine without aura

۳-Migraine variants

۴-Cluster headache

۵-aura

۶-teichopsia

۷-throbbing

۱-basiler(artery)Migraine

۲- ophthalmoplegic migraine

۳- retinal migraine

۴- hemoplegic Migrain

۱- status migrainosus

۲- complicated migraine

۳-Lakman

۴- Childhood Migraine

۵- motion sickness

۶- abdominal Migrain

 

 

۱-Davedof& Robert a

۲- MELAS

۳- Mitochondrial Encephalo Myopathy

۱- Bartleson& Cutrer

۱- Gilmore, B; Michael, M

تشخیص های افتراقی میگرن

همه انواع سر درد ممکن است در تشخیص افتراقی میگرن قرار گیرند ولی همیشه باید موارد زیر را در نظر داشت:

*سینوزیت حاد چرکی

*گلوکوم

*منتژیت باکتریال

*خونریزی زیر عنکبوتیه

*فعوکروموسیتوما

*ناهنجاری رگهای مغز(AVM)

*بیماری پر فشاری خون

*سر درد های پس از استرس و تمرکز فکری

*ایسکمی زودگذر مغزی(TIA) و صرع لب گیج گاهی (TLE)

*تومر های مغزی

*سر درد های خو شه ای(سلطان زاده،۱۳۸۳).

 

۲-۲-۸٫فرضیه های مرتبط با میگرن

۲-۲-۸-۱٫فرضیه عروقی میگرن:

سال ها عقیده بر این بود که مرحله سردرد حملات در اثر وازودیلاتاسیون خارج جمجمه ای و  نشانه های عصبی آن به وسیله وازوکنستریکسیون داخل جمجمه ای ایجاد می شوند. مطالعات به عمل آمده درباره جریان خون مغز نشان داده اند که در طول حملات میگرن کلاسیک کاهش پرفیوژن خفیفی وجود دارد که از کورتکس بینایی آغاز می شود و با سرعت ۲ تا ۳ میلی لیتر در دقیقه به جلو گسترش می یابد. کاهش در جریان خون به طور متوسط به ۲۵ تا ۳۰ درصد می رسد (این مقدار برای توجیه نشانه های بیماری براساس ایکمی ناکافی است) و به صورت موجی و مستقل از توپوگرافی شریان های مغزی به سمت قدامی پیشرفت می کند. موج هیپوپرفیوژن به مدت ۴ تا ۶ ساعت پایدار می ماند و به نظر می رسد که پیچ و تاب های قشر مغز را دنبال می کند و شیار مرکزی یا جانبی را قطع نمی نماید و از طریق اینسولا، لوب فرونتال را طی می کند. پرفیوژن ساختمان های زیر قشری طبیعی است. نشانه های عصبی سمت مقابل در خلال هیپوپرفیوژن تمپوروپاریتال دیده می شوند؛ گاهی هیپوپرفیوژن در این نواحی بعد از قطع نشانه ها باقی می ماند. اغلب با شروع مرحله سردرد، گسترش فرونتال ادامه می یابد. در تعداد کمی از بیماران مبتلا به میگرن کلاسیک اختلالات جریان خون وجود ندارد؛ گاهی ایسکمی کانونی به حدی می رسد که موجب ایسکمی کانونی برای بروز نشانه های کانونی الزامی باشد.

توانایی القای نشانه های میگرن به وسیله این تغییرات مورد سوال بوده است. به طور اختصاصی، به نظر نمی رسد کاهش جریان خون مشاهده شده به حدی باشد که موجب بروز نشانه های عصبی کانونی شود. در ثانی، افزایش جریان جریان خون به خودی خود دردناک نیست و اتساع عروقی تنها،  نمی تواند عامل ادم موضعی و حساسیت کانونی که اغلب در افراد مبتلا به میگرن ایجاد می شود باشد. علاوه بر این، در میگرن بدون اورا، اختلالات جریان خون معمولاً دیده نمی شوند. بنابراین احتمال اینکه انقباض و اتساع عروقی ساده، اختلال فیزیوپاتولوژیک اساسی میگرن باشند وجود ندارد. با وجود این واضح است که جریان خون مغز در خلال حملات میگرن تغییر می یابد و این تغییرات ممکن است برخی از علایم بالینی میگرن ولی نه همه آنها را توجیه نمایند.(هاریسون ،۱۳۹۰).

۲-۲-۸-۲٫فرضیه عصبی میگرن:

طیف سنگری (تقویت شونده) نوعی اورای میگرنی است که با اسکوتوم (نقطه کور) بینایی تدریجاً بزرگ شونده توأم با لبه های درخشان مشخص می شود. عقیده بر این است که طیف مزبور در نتیجه تضعیف منتشر شونده ایجاد می شود که عبارت است از تضعیف آزادکننده پتاسیم فعالیت قشر مغز با حرکت آهسته (۲ تا ۳ میلی لیرت در دقیقه). قبل از تضعیف مزبور، نمای موجی افزایش فعالیت متابولیک ایجاد می شود. تضعیف منتشر شونده می تواند در اثر انواع تحریک های تجربی، شامل هیپوکسی، ضربه مکانیکی و استفاده موضعی از پتاسیم تولید شود. این مشاهدات حاکی از آن هستند که ناهنجاری های عصبی می توانند موجب حمله میگرن شوند(لی،برونر[۱]،۲۰۰۹).

مطالعات به عمل آمده با اسکن توموگرافی گسیل پوزیتون (PET) نشان داده اند که ساختمان های مغز میانی نزدیک به رافه پشتی در خلال حمله میگرن فعال می شوند. در یک مطالعه بر روی میگرن حاد، تزریق سوماترتیپان موجب تسکین سردرد شد ولی تغییرات ساقه مغز مشاهده شده در اسکن PET فرقی نکردند. این اطلاعات حاکی از آن هستند که ممکن است یک «مولد (ژنراتور) ساقه مغز» عامل میگرن باشد و داروهای خاص ضد میگرن با روند پاتوژیک زمینه ای میگرن تداخل ننمایند(مک گرگور[۲]،۲۰۱۰).

۲-۲-۹٫سیستم عروقی تری ژمینال در میگرن:

فعال شدن سلول های واقع در هسته کودالیس تری ژمینال بصل النخاع (که مرکز پردازشگر درد ناحیه سر و صورت است) منجر به آزاد شدن نوروپپتیدهای فعال کننده عروق، شامل ماده P و پپتید وابسته به ژن کلسیتونین می شود. تصور شده است که این نوروترانسمیترهای عصبی پپتیدی، التهاب استریلی ایجاد می کنند که آوران های مربوط به حس درد عصب تری ژمینال منشاء گرفته از دیواره عروق را فعال می سازند که ایم امر موجب تولید ردد می شود. این مسأله مکانیسم بالقوه ای را برای تورم بافت نرم و حساسیت عروق دارویی متعدد مؤثر در پیشگیری یا کاهش التهاب در مدل حیوانی (مثل آگونیست های انتخابی ۵-HTID ، آنتاگونیست های NK-1، آنتاگونسیت های اندوتلین) در کارآزمایی های مربوط به میگرن نتواسته اند هیچ نوع کارایی بالینی از خود نشان دهند(هاریسون،۱۳۹۰).

۱- Lay, CL; Broner,

۲- MacGregor

هیدروکسی تریپتامین در میگرن:

اطلاعات دارویی و سایر اطلاعات بر دخالت نوروترانسمیتر ۵- هیدروکسی تریپتامین ۵-HT؛ که با نام سوتونین نیز شناخته می شود) که میگرن تأکید دارند. تقریباً ۴۰ سال قبل، مشخص شد که متی سرجید برخی اثرات محیطی ۵-HT پلاکت ها در هنگام آغاز سردرد به طور دائم افت می کنند و داروهایی که باعث آزاد شدن ۵-HT می شوند ممکن است موجب آغاز حملات میگرن شوند. ثابت شده است که این تغییرات در سطوح ۵-HT گردش خون از نظر فارماکولوزی جزئی هستند و در نتیجه از میزان توجه به نقش هورمون ۵-HT در میگرن کاسته شد(برتلیسون وکاترر،۲۰۱۰).

اخیراً نقش ۵-HT در میگرن دوباره به دلیل روی کار آمدن گروه تریپتان داروهای ضد میگرن مورد توجه قرار گرفته است. تریپتان ها برای تحریک انتخابی زیر گروه خاصی از گیرنده های ۵-HT طراحی شده اند. حداقل ۱۴ گیرنده اختصاصی ۵-HT در انسان وجود دارد. تریپتان ها (مثل نارتریپتان، ریزاتریپتان، سوماتریپتان و زولمی تریپتان، آگونیست های پرقدرت گیرنده های ۵-HTIB و ۵-HTIO و ۵-HTIF و گیرنده های کم قدرت تر ۵-HTIA و ۵-HTIE هستند. اطلاعات فزاینده نشان می دهند که کارایی ضد میگرن تریپتان ها به توانایی آنها در تحریک گیرنده های ۵-HTIB که بر روی عروق خونی و پایانه های عصبی قرار دارند بستگی دارد. آگونیست های انتخابی ۵-HTIB از کارایی بالینی در میگرن برخوردار نبوده اند. تریپتان هایی که آگونیست های ضعیف ۵-HTIF هستند نیز در درمان میگرن مؤثر واقع می شوند؛ با وجود این حال حاضر تصور می شود تنها اثر ۵-HTIB در درمان میگرن ضرورت داشته باشد (هاریسون،۱۳۹۰).

 

۲-۲-۱۱٫دوپامین در میگرن:

حجم زیادی از اطلاعات بیولوژیک، دارویی و ژنتیک از نقش دوپامین در فیزیوپاتولوژی زیر  گروه های خاصی از میگرن حمایت می کنند. اکثر نشانه های میگرن با تحریک دوپامینرژیک قابل القا هستند. علاوه بر این افراد مبتلا به میگرن، ازدیاد حساسیت گیرنده دوپامین وجود دارد که با ایجاد خمیازه، تهوع، استفراغ، هیپوتانسیون و سایر نشانه های حمله میگرنی به وسیله آگونیست های دوپامینرژیک با دوزهایی که در افراد غیر میگرنی تأثیر ندارد اثبات می شود. در مقابل، آتناگونیست های گیرنده دوپامین داروهای مؤثر در درمان میگرن هستند به خصوص چنان چه به صورت تزریقی یا همراه با سایر داروهای ضد میگرن تجویز شوند. همان طور که ذکر شده، اطلاعات ژنتیکی هم چنین این احتمال را مطرح می کنند که تغییرات مولکولی در داخل ژن های گیرنده دوپامین نقش تعدیل کننده ای در فیزیوپاتولوژی میگرن همراه با اورا ایفا می کنند. بنابراین، باید تغییر انتقال عصبی دوپامینرژیک را در درمان میگرن مورد توجه قرار داد(هاریسون،۱۳۹۰؛۳۰).

 

۲-۲-۱۲٫دستگاه عصبی سمپاتیک در میگرن:

تغییراتی در داخل دستگاه عصبی سمپاتیک (SNS) افراد مبتلا  به میگرن، قبل از حملات میگرنی، در طول حملات و بین آنها رخ می دهند. عامل فعال کننده SNS همگی موجب آغاز میگرن می شوند. نمونه های اختصاصی شامل تغییرات محیطی (مثل استرس، الگوهای خواب، تغییرات هورمونی، هیچوگلیسمی) و داروهایی که موجب آزاد شدن و تخلیه ثانوی کاتکولامین های محیطی (مانند تیرامین، فنیل اتیل، فن فلورامین، -m کلروفنیل پیپرازین، ورزرپین) می شوند هستند. در مقابل،       روش های درمانی مؤثر در میگرن از توانایی تقلید و / یا افزایش آثار نوراپی نفرین در SNS محیطی برخوردار هستند. به عنوان مثال، خود نوراپی نفرین، سمپاتومیمتیک ها (مثل ایزومتپتن)، مهارکننده های مونوآمین اکسیداز و مسدود کننده های سنتز پروستاگلاندین، و آنتاگونیست های آدنوزین داروهای مؤثر در درمان حاد میگرن هستند. این داروها مهار فیدبک منفی یا آزاد شدن نوراپی نفرین دوپامین درونزاد، پروستاگلاندین ها و آدنوزین را مسدود می کنند. بنابراین ممکن است استعداد به میگرن با تغییرات ژنتیکی در توانایی حفظ غلظت های کافی نوروترانسمیترهای خاص در داخل پایانه های پس عقده ای سمپاتیک ارتباط داشته باشد. این فرضیه را فرضیه نورون خالی میگرن نامیده اند(هاریسون،۱۳۹۰؛۳۰،۳۱).

 

۲-۲-۱۳٫یافته های بالینی:

میگرن بدون اورا (میگرن شایع). در این سندرم، قبل از سردردهای راجعه هیچ اختلال عصبی کانونی وجود ندارد. میگرن بدون اورا شایع ترین نوع سردرد عروقی است. معیارهای انجمن بین المللی سردرد برای میگرن از سردرد متوسط تا شدیدی، نبض دار، یک طرفه، تشدید یابنده با بالا رفتن از پله یا فعالیت های روزمره مشابه، و همراه با تهوع و / یا استفراغ، فتوفوبی و فونوفوبی (صدا هراسی) و حملات متعدد که هر یک ۴ تا ۷۲ ساعت طول می کشند تشکیل می شوند(لاکمن؛به نقل از برومند خاجانی وهمکاران،۱۳۸۴).

 

 

در این سندرم، میگرن با نشانه های هشداردهنده حسی، حرکتی یا بینایی همراه است. اختلالات عصبی کانونی در خلال حملات سردرد شایع تر از نشانه های مقدماتی هستند. اختلالات عصبی کانونی بدون سردرد یا استفراغ، با عنوان معادل های میگرن یا همراهان میگرن شناخته شده اند و به نظر می رسد در بیماران ۴۰ تا ۷۰ ساله با شیوع بیشتری رخ می دهند. واژه میگرن عارضه دار عموماً برای توصیف    یافته های عصبی حمله میگرنی توأم با علایم عصبی کانونی موقتی و چشمگیر یا حمله ای که نقص عصبی دائمی بر جای می گذارد به کار می رود(برونر وسودارث،۲۰۱۰؛به نقل از مرادی،نیشاپوری،ایمانی،۱۳۹۱).

شایع ترین نشانه های مقدماتی گزارش شده به وسیله بیماران مبتلا به میگرن، نشانه های بینایی هستند که در اثر اختلال عملکرد نورون های لوب اکسی پیتال ایجاد می شوند. اسکوتوم ها و / یا توهمات در قریب یک سوم افراد مبتلا به میگرن به وجود می آیند و معمولاً در بخش های مرکزی میدان بینایی ظاهر می شوند. یک سندرم بسیار مشخص کننده در قریب ۱۰ درصد بیماران رخ می دهد که به شکل یک اسکوتوم پاراسنترال (خارج از مرکز) شروع و به شکل C بزرگ می شود. زوایای درخشان در لبه های خارجی دیده در حال بزرگ شدن می شوند و با بزرگ شدن اسکوتوم جرقه زننده و حرکت آن به طرف محیط نیمه درگیر میدان بینایی رنگی می شوند و در نهایت در افق دید محیطی از بین     می روند. تمام این فرایند ۲۰ تا ۲۵ دقیقه به طول می انجامد. این پدیده با توگنومونیک میگرن است و هرگز همراه با ناهنجاری های ساختاری مغز ذکر نشده است.

معمولاً به این پدیده طیف سنگری (تقویت شده) گفته می شود زیرا لبه های مضرس C به صورت شهرک سنگربندی شده ای هستند که قلعه هایی در اطراف آن قرار گرفته اند؛ در اینجا طیف به معنای یک توهم دیداری یا شبح است(برونر وسودارث،۲۰۱۰؛به نقل از مرادی،نیشاپوری،ایمانی،۱۳۹۱).

 

۲-۲-۱۵٫میگرن قاعده ای (بازیلار):

نشانه های قابل انتساب به اختلال عملکرد ساقه مغز، مانند سرگیجه، اختلال تکلم، یا دوبینی به عنوان تنها نشانه های عصبی حمله در قریب به ۲۵% بیماران دیده می شوند. فرم چشمگیر میگرن بازیلار (میگرن Bikerstaff) عمدتاً در افراد مؤنث نوجوان دیده می شود. حملات با کوری کامل همراه با مجموعه ای از سرگیجه، آتاکسی، اختلال تکلم، وزوزگوش و پارسنتزی دیستال و اطراف دهانی آغاز می شوند. در قریب به ۴۰درصد بیماران، وضعیت متگی (کنفیوژن) اضافه می شود. نشانه های عصبی معمولاً ۲۰ تا ۳۰ دقیقه ادامه می یابند و معمولاً سردرد اکسی پیتال نبض دار را به دنبال دارند. امروزه مشخص شده که سندرم میگرن بازیلار در کودکان و بزرگسالان بالای ۵۰ سال نیز ایجاد می شود. ممکن است تغییر ساختار حسی تا ۵ روز ادامه یابد و به شکل وضعیت های کنفیوژنی درآید که در ظاهر به واکنش های روانی شباهت دارند. بهبود کامل پس از حمله همیشه دیده می شود(هاریسون ،۱۳۹۰).

سندرم درد کاروتید (کاروتیدینیا) که گاهی به آن سردرد نیمه تحتانی یا میگرن صورتی گفته می شود، در افراد مسن شایع تر، و حداکثر میزان بروز آن در دهه های چهارم تا ششم زندگی است. درد معمولاً در ناحیه فک یا گردن ایجاد می شود هرچند که گاهی محل آن در اطراف دهان یا فک فوقانی است. درد ممکن است مداوم، عمیقی، مبهم و متوسط باشد و به طور اپیزودیک تبدیل به درد کوبنده یا ضربان دار شود. اغلب دردهای واضح (تیز) و یخ شکن مانند افزوده می شوند. حملات یک یا چند بار در هفته رخ می دهند و هر یک چند دقیقه تا چند ساعت طول می کشند. حساسیت (تندرنس) و   ضربان های آشکار شریان کاروتید و تورم بافت نرم روی کاروتید در سمت درد وجود دارند. بسیاری از بیماران دچار سردرد ضربان دار همان سمت همراه با حملات کاروتیدینیای همزمان و نیز بین حملات می شوند. ترومای دندانی از عوامل مستعدکننده شایع این سندرم است. هم چنین به نظر       می رسد گرفتاری شریان این سندرم است. هم چنین به نظر می رسد گرفتاری شریان کاروتید در اکثر فرم های مرسوم میگرن شایع باشد؛ بیش از ۵۰% از بیماران مبتلا به حملات مکرر میگرن دچار حساسیت چند نقطه از کاوتید در سمتی که اغلب در حین حملات میگرن گرفتار می شود هستند(هاریسون ،۱۳۹۰؛۳۱،۳۲).

 

۲-۲-۱۶٫درمان میگرن

۲-۲-۱۶-۱٫رویکردهای غیردارویی در تمام بیماران مبتلا به میگرن: میگرن را اغلب می توان تا حدودی با انواعی از روش های غیردارویی کنترل کرد. اقداماتی که در یک فرد به مرحله اجرا درمی آیند باید به طور روتین مورد استفاده قرار گیرند زیرا روش های ساده و مقرون به صرفه برای کنترل میگرن به شمار     می آیند. افراد مبتلا به میگرن بااسترس بیشتری نسبت به افراد بدون سردرد روبه رو نمی شوند. به نظر می رسد حساسیت بیش از حد در برابر استرس روزمره را از زندگی حذف کرد، کاهش پاسخ دهی فرد به استرس دخیل باشد. از آنجا که نمی توان استرس های روزمره را از زندگی حذف کرد، کاهش پاسخ دهی فرد به استرس از طریق روش های مختلف در بسیاری از بیماران مفید واقع می شود. این روش ها عبارتند از یوگا، مراقبه اشراقی (فوق طبیعی)، خواب مصنوعی و روش های شرطی سازی مثل بیوفیدبک. در اکثر بیماران، این رویکردها در بهترین حالت، کمک کننده به <a href="https://www.bbc.com/persian/world-51733358″ title=”درمان دارویی“>درمان دارویی هستند. اجتناب از عوامل آغازگر میگرن نیز ممکن است با فواید پیشگیرانه قابل ملاحظه همراه باشد. متأسفانه بعید است که این اقدامات از تمام حملات میگرن پیشگیری کنند و در صورتی که با شکست مواجه شوند، روش های درمانی برای از بین بردن حمله ضرورت پیدا می کنند(هاریسون ۱۳۹۰؛۳۲،۳۳)

 

۲-۲-۱۶-۲٫درمان دارویی میگرن حاد:

اساس درمان دارویی میگرن، استفاده منطقی از یک یا چند دارو، از میان داروهای متعدد مؤثر است. انتخاب رژیم درمانی بهینه برای یک بیمار به تعدادی از عوامل بستگی دارد که مهم ترین آنها، شدت حمله است. حملات خفیف میگرن معمولاً با داروهای خوراکی قابل کنترل مؤثر در درمان میگرن از یکی از سه گروه دارویی اصلی <a href="http://hms.gmu.ac.ir/article-1-1077-fa.pdf” title=”ضد التهاب“>ضد التهاب ها، آگونیست های و آنتاگونیست های دوپامین هستند.

به طور کلی باید دوز کافی هر یک از داروهای انتخابی هر چه زودتر پس از حمله مصرف شود. در صورت ضرورت یافتن مقدار اضافی دارو در مدت ۶۰ دقیقه، به دلیل برگشت نشانه ها یا عدم بهبود آنها، دوز اولیه را باید در حملات بعدی افزایش داد. درمان میگرن را باید براساس پاسخ و وضعیت هر بیمار تعیین نمود و روش استاندارد برای تمام بیماران امکان پذیر نیست. ممکن است بهسازی مداوم رژیم درمانی در هر بیمار ضرورت داشته باشد تا زمانی که روش درمانی سریع و کامل و تسکین پایدار بیمار همراه با حداقل عوارض امکان پذیر شود(برونر و سودارث[۱] ،۱۳۹۱).

۱-Brunner& suddarth

داروهای ضد التهاب غیراستروییدی:

شدت و مدت حمله میگرن را می توان به طور قابل ملاحظه با داروهای ضد التهابی کاهش داد. در واقع بسیاری از موارد میگرن تشخیص داده شده به وسیله داروهای ضد التهابی بدون نسخه به طور خوددرمانی بهبود می یابد. عقیده عمومی آن است که NSAID ها چنان چه در ابتدای حمله میگرن مصرف شوند بهترین تأثیر را دارند. با وجود این تأخیر این داروها در حملات میگرنی متوسط یا شدید معمولاً کمتر از حد ایده آل است. ترکیب استامینوفن، آسپرین و کافئین از سوی FDA ایالات متحده برای درمان میگرن خفیف تا متوسط تأیید شده است. اثر ترکیب آسپرین و متوکلوپرامید با یک دوز منفرد سوماتریپتان مساوی است. عوارض جانبی عمده NSAID ها عبارتند از سوء هاضمه و تحریک دستگاه گوارش(امینف[۱] ،۱۳۸۲).

 

۲-۲-۱۶-۴٫آگونیست هایخوراکی

تحریک گیرنده های  می تواند حمله حاد میگرن را متوقف نماید. ارگوتامین و دی هیدروارگوتامین آگونیست های غیرانتخابی هستند در حالی که مجموعه ای از داروهای تریپتان، آگونیست انتخابی گیرنده  به شمار می روند انواعی از تریپتان ها (مثل نارتریپتان، ریزاتریپتان، سوماتریپتان، زولمی تریپتان، آۀموتریپتان، فروواتریپتان) امروزه درمان میگرن در دسترس قرار دارند(کلی،تیپر[۲]،۲۰۱۲).

هرگونه از داروهای تریپتان از ویؤگی های فارماکولوژیک یک مشابه برخوردار هستند ولی از نظر تأثیر بالینی تفاوت کمی با یکدیگر دارند. ریزاتریپتان و آلموتریپتان سریع الاثر ترین و مؤثرترین تریپتان های کنونی ایالات متحده هستند. سوماتریپتان و زولمی تریپتان از نظر تأثیر و نیز زمان شروع شبیه هم هستند در حالی که ناراتریپتان و فروواتریپتان کمترین سرعت اثر، و کمترین میزان تأثیر را دارند. به نظر می رسد تأثیر بالینی، بیشتر با Tmax (زمان حداکثر سطح پلاسمایی) ارتباط دارد تا با قدرت، نیمه عمر، یا فراهمی زیستی. این مشاهدات همراه با حجم قابل ملاحظه  اطلاعات نشان       می دهند که ضددردهای سریع الاثر مؤثرتر از بطئی الاثر هستند(بارتلیسون،کاترر،۲۰۱۰).

متأسفانه، تک درمانی با یک آگونیست انتخابی خوراکی موجب تسکین سریع، پایدار و کامل میگرن در تمام بیماران نمی شود. تریپتان ها در میگرن همراه با اورا مؤثر نیستند مگر اینکه پس از کامل شدن او را و آغاز سردرد تجویز شوند. عوارض جانبی اگرچه خفیف و گذرا هستند تا ۸۹% بیماران را گرفتار می سازند. علاوه بر این آگونیست های  در افراد دارای سابقه بیماری قلبی عروقی ممنوع هستند. عود سردرد از عوامل سابقه بیماری قلبی عروقی ممنوع هستند. عود سردرد از عوامل عمده محدودکننده استفاده از تریپتان است و حداقل به طور گاهگاهی در ۴۰ تا ۷۸% بیماران رخ می دهد(هاریسون ،۱۳۹۰).

فرآورده های ارگاتامین موجب تحریک غیرانتخابی گیرنده های می شوند. باید مقداری از ارگاتامین که موجب تهوع نمی شود به کار رود زیرا دوز ایجادکننده تهوع خیلی بالا است و ممکن است موجب تشدید سردرد شود. به جز فرمولاسیون زیر زبانی ارگوتامین ،   فرمولاسیون های خوراکی ارگوتامین هم چنین حاوی ۱۰۰ میلی گرم کافئین خوراکی هستند (که به منظور تئوریک به منظور افزایش جذب ارگوتامین و احتمالاً افزوده شدن فعالیت تنگ کننده عروق به کار می رود). دوز متوسط خوراکی ارگوتامین برای حمله میگرن برای حمله میگرن ۲ میلی گرم است. از آنجا که مطالعات بالینی نشان دهنده اثر ارگوتامین ها بر میگرن، پیش از تریپتان ها انجام شده اند. به طور کلی، به نظر می رسد میزان بروز تهوع در مصرف ارگوتامین بیشتر از تریپتان ها، ولی میزان عود سردرد با آنها کمتر است.

از راه بینی، سریع الثرترین انواع درمان ضد میگرن غیر تزریقی که به شکل خوددرمانی قابل        استفاده اند، فرمولاسیون های داخل بینی دی هیدروارگوتامین و سوماتریپتان هستند. اسپری های بینی موجب می شوند سطوح خونی دارو در مدت ۳۰ تا ۶۰ دقیقه به حد مناسب برسند، اما دوز    فرمولاسیون های داخل بینی ناپایدار و طعم آنها بد و تأثیرشان متغیر است. اگرچه اسپری های بینی از نظر تئوری باید  سریع الاثرتر باشند و حمله میگرن را به طور مؤثرتر از فرمولاسیون های خوراکی تسکین دهند، میزان اثر بخشی گزارش شده آنها تنها حدود ۵۰ تا ۶۰% است(بارتلیسون،کاترر،۲۰۱۰).

 

۲-۲-۱۶-۵٫٫تجویزهای تزریقی

تجویز وریدی داروهایی مانند دی هیدروارگوتامین و سوماتریپتان (Imitrex SC) برای تسکین حمله میگرن از سوی FDA تأیید شده است. حداکثر سطوح پلاسمایی دی هیدروارگوتامین ۳ دقیقه بعد از تزریق وریدی، ۳۰ دقیقه بعد از تزریق داخل عضله و ۴۵ دقیقه بعد از تزریق زیرپوستی حاصل می شود. چنان چه حمله به حداکثر خود نرسیده باشد، تجویز زیرپوستی یا داخل عضله ۱ میلی گرم دی هیدروارگوتامین در ۸۰ تا ۹۰ درصد بیماران کفایت می کندو سوماتریپتان، ۲ میلی گرم زیرپوستی در قریب به ۷۰ تا ۸۰ درصد بیماران مؤثر است(گیلمور،میشاییل،۲۰۱۱).

۲-Aminoff

۱- Tepper&Kely