پیش‌آگهی اختلال کمبود توجه- بیش فعالی
به طور کلی به نظر نمی‌رسد که اختلال نارسایی توجه/ بیش فعالی اختلالی دوره ای[۱] باشد، بلکه اختلالی مزمن و طول کشیده است و با سایر اختلالات تکاملی در ارتباط است (وینر،۲۰۰۳). علائم ممکن است تا نوجوانی و بزرگسالی ادامه یابد و یا برعکس، می‌توانند در سن بلوغ فروکش کنند (کاپلان و سادوک،۲۰۰۳). بدین ترتیب، سیر تحولی اختلال نارسایی توجه/ بیش فعالی با آن چه که اصطلاحاً بدان پیوستگی از نوع دیگر[۲] می گویند، مشخص می‌گردد. بدین معنا که شکل اختلال تغییر می‌کند، بی آن که ضرورتاً شدت یا وسعت مشکلات تغییر کنند. مکین و مانیوزا (۱۹۹۸) فرضیه ای ارائه می‌دهند که براساس آن اختلال نارسایی توجه/ بیش فعالی دارای دو نوع فرعی متمایز است یکی زیر گروه «تأخیر رشدی» که یک سوم تا نیمی از مبتلایان اختلال نارسایی توجه/ بیش فعالی را تشکیل می‌دهد و تا سن ۱۵ تا ۱۶ سالگی بهبود می‌یابند و دیگری زیرگروه «پایدار» که حتی ممکن است تا پایان عمر، مشکلات متعددی داشته باشند. این گروه بندی ممکن است با تمایز «فراگیر-موقعیتی» که افراد دیگری چون (کمپل و همکاران،۱۹۹۴) و (مک گی و همکاران،۱۹۹۲) مطرح کرده‌اند، مرتبط باشد (به نقل از زرگری نژاد،۱۳۸۳).
به همین ترتیب، تحقیقات به دنبال پیش بینی کننده‌های معتبری برای پیامد اختلال هستند و منابع، مملو از یافته‌های متناقض است. البته، تأثیر شرایط رشد و تکامل، وضعیت طبی، شرایط تحصیلی و نیز اختلالات روانپزشکی در بروز علائم، سیرزمانی و پیش آگهی اختلال نارسایی توجه/ بیش فعالی به خوبی شناخته شده‌اند. درحال حاضر به نظر می‌رسد که قوی‌ترین پیش بینی کننده، پرخاشگری دوران کودکی است (اولندیک و هرسن،۱۹۹۸). برعکس، تأثیر قطعی مداخلات درمانی از نظر پیشگیری پیامدهای درازمدت، هنوز به روشنی معلوم نشده است (وینر،۲۰۰۳). اخیراً توجه بیشتری به تداوم اختلال نارسایی توجه/ بیش فعالی در دوران نوجوانی و بزرگسالی معطوف شده است. چنان که علائم ۳۰ تا ۵۰درصد کودکان مبتلا به اختلال نارسایی توجه/ بیش فعالی تا نوجوانی و ۱۰ تا ۱۵درصد موارد تا بزرگسالی ادامه می‌یابد (کروننبرگر و می یر،۱۹۹۶). در این میان، ۵۰ تا ۸۰درصد این کودکان در سنین نوجوانی، معیارهای کامل اختلال نارسایی توجه/ بیش فعالی را نشان می‌دهند. اما این رقم در بزرگسالی کاهش یافته و بنا به معیارهای راهنمای تشخیصی آماری انجمن روان پزشکی امریکا و در ارزیابی به عمل آمده توسط والدین آن ها، ۴۲درصد گزارش شده است (لویس،۲۰۰۳). اسپنسر و همکاران(۱۹۹۸) این اختلال را در بالغین یک تشخیص شایع معرفی کرده‌اند (وینر،۲۰۰۳). چنانچه بخش قابل توجهی از مبتلایان تا ۳۰ سالگی و شاید بعد از آن نیز واجد معیارهای تشخیصی اختلال می‌باشند(مانیوزا و همکاران،۱۹۹۳) (به نقل از زرگری نژاد،۱۳۸۳).
عوامل پیش بینی کننده استمرار بیماری شامل شدت اولیه علائم، تعاملات ناسازگارانه زودرس والدین و کودک، دشواری های[۳] روانی-اجتماعی، سابقه خانوادگی اختلال، رخدادهای منفی زندگی و بالاخره همبودی علائم با اختلالات خلقی، اضطرابی و سلوک می‌باشند (کاپلان و سادوک،۲۰۰۳). علائم رفتاری مثل تکانشگری (معمولاً تا ۱۲الی ۱۴ سالگی)، بی توجهی، ناپختگی، بی اعتنایی مقابله جویانه، نقص در مهارت‌های اجتماعی و حواس پرتی اغلب تا نوجوانی ادامه می‌یابند. اگرچه، علائم بیش فعالی معمولاً از ۹ تا ۱۱سالگی کاهش می‌یابند. به طور معمول، اولین علامتی که فروکش می‌کند، بیش فعالی است و حواس پرتی آخرین علامتی است که بهبود می‌یابد (کاپلان و سادوک،۲۰۰۳).
با این حال، هنوز نامعلوم است که آیا کودکان پیش دبستانی مبتلا به نوع عمدتاً بیش فعال و تکانشگر ختلال نارسایی توجه/ بیش فعالی همان بدل ناآزموده نوع مرکب اختلال نارسایی توجه/ بیش فعالی هستند که به دلیل عدم مواجهه کودک با تکالیفی که نیازمند توجه در کلاس درس است، معیارهای تشخیصی بی توجهی را دریافت نکرده‌اند یا خیر. به علاوه، اطلاعات اندکی درباره سیر تکاملی انواع عمدتاً بی توجه و نیز بیش فعال و تکانشگر اختلال نارسایی توجه/ بیش فعالی وجود دارد (لویس،۲۰۰۳). تداوم علائم اختلال نارسایی توجه/ بیش فعالی تا دوران نوجوانی به وجود رفتارهای عمدتاً بیش فعالانه و تکانشی و نیز همزمانی مشکلات سلوک و اختلال رفتار بی اعتنایی مقابله جویانه، روابط معیوب خانوادگی و بالاخص تعارض در تعاملات کودک با والدین، هم چنین افسردگی مادر و طول مدت مداخلات بهداشت روانی بستگی دارد (کلی کی لو و همکاران،۱۹۹۸).
میزان‌های بالاتر از شکست تحصیلی و یا نارضایتی و عدم ثبات شغلی، اختلالات شخصیت ضداجتماعی، سومصرف مواد (از استعمال زودرس سیگار گرفته تا سوء مصرف الکل، هرویین، کوکایین، آمفتامین و ماری جوآنا که معمولاً در پی بروز رفتارهای ضداجتماعی آغاز می‌گردد و نه مقدم بر آن ها) ؛ رفتارهای بزهکارانه ؛ افسردگی ؛ احساس خودارزشی[۴] و عزت نفس پایین ؛ ناتوانی در سازماندهی ؛ ضعف در کنترل خشم و مشکلات ارتباطی و اجتماعی در نوجوانان و بزرگسالانی که در کودکی مبتلا به اختلال نارسایی توجه/ بیش فعالی تشخیص داده شده‌اند، گزارش شده است (کروننبر گر و می یر،۱۹۹۶ ؛ گراهام و همکاران،۱۹۹۹). چنین کودکانی که علائم اختلال نارسایی توجه/ بیش فعالی آن ها تا نوجوانی ادامه یافته، در معرض اختلال سلوک و بالطبع آن، سومصرف مواد مخدر هستند (کاپلان و سادوک،۲۰۰۳). از طرف دیگر، هرچند که اختلال نارسایی توجه/ بیش فعالی حتی بدون حضور اختلال سلوک نیز عامل خطری برای پیدایش اختلال شخصیت ضداجتماعی است، اما خطر بروز اختلال شخصیت ضداجتماعی در صورت همبودی با اختلال سلوک بیشتر می‌شود. به علاوه، مبتلایان به اختلال نارسایی توجه/ بیش فعالی در سن پایین تر (متوسط ۱۴-۱۵ سالگی) و با شریک‌های جنسی بیشتری، رابطه جنسی برقرار می‌کنند و احتمال استفاده از وسایل پیشگیری از بارداری در آن ها کمتر و حاملگی‌های ناخواسته بیشتر (۳۸%) است. هم چنین در این افراد ابتلا به بیماری‌های مقاربتی بیشتر (۱۷%) اتفاق می‌افتد و افراد بیشتری (۲۱%) به ایدز آلوده می‌شوند (لویس،۲۰۰۳).
درمجموع، پیامدهای منفی در بزرگسالان، در مقایسه با نوجوانان کمتر شیوع دارند (کروننبر گر و می یر،۱۹۹۶) و درصد پایینی از بیماران، واجد تمام معیارهای اختلال نارسایی توجه/ بیش فعالی هستند(وینر،۲۰۰۳). از این لحاظ، در مقایسه با افراد سالم از گروه کنترل، مطالعه میلواکی، مطرح کننده افزایش خطر ابتلا به سایر اختلالات شخصیتی (علاوه بر اختلال شخصیت ضداجتماعی) مثل پرخاشگر-منفعل (۱۹%)، مرزی (۱۴%)، نمایشی (۱۱%) و خودشیفته (۵%) براساس مصاحبه‌های نیمه ساختاریافته است. اگرچه از نظر سایر اختلالات روانپزشکی همراه مطالعه ویس و هچمن، افزایشی در خطر ابتلا به اختلال افسردگی عمده، اختلال دوقطبی، اسکیزوفرنیا و یا اختلالات اضطراب در بزرگسالان مبتلا به اختلال نارسایی توجه/ بیش فعالی نشان نداده است (کلی کی لو و همکاران،۱۹۹۸). همچنین (۱۹۹۱) مقالات حاکی از سه نوع پیامد اختلال نارسایی توجه/ بیش فعالی در بزرگسالی را بازنگری نمود. این پیامدها عبارت‌اند از:عملکرد طبیعی (احتمالاً در کمتر از نیمی از کودکان مبتلا)، ناتوانی نسبی (مشکلات شدید اجتماعی و عاطفی و اشکال جدی در تمرکز، عزت نفس پایین، اضطراب و پرخاشگری؛ شاید تا ۶۶درصد کودکان)؛ ناتوانی بارز (افسردگی عمده، سومصرف مواد و رفتار ضداجتماعی ) (کروننبرگر و می یر،۱۹۹۶).
به نظر می‌رسد که پیامد اختلال نارسایی توجه/ بیش فعالی دوران کودکی با میزان یایکوپاتولوژی همراه به ویژه اختلال سلوک، ناتوانی اجتماعی و عوامل آشفتگی خانوادگی در ارتباط می‌باشد. علاوه بر این، بعضی از مطالعات، پیامدهای متفاوتی را برای علائم اصلی مختلف اختلال نارسایی توجه/ بیش فعالی مطرح می‌کنند، چنان که علائم طیف بی توجهی مشکلات عملکرد تحصیلی را پیش بینی می‌کنند، در حالی که علائم تکانشگری و بیش فعالی بارز می‌توانند کودک را در معرض خطر بیشتری از نظر بروز پیامدهای ضداجتماعی قرار دهند (وینر،۲۰۰۳). بسیاری از مطالعات، تعامل بین متغیرهای کودک با خصوصیات خانواده را تعیین کننده پیامد خوب و یا بد معرفی کرده‌اند (کلی کی لو و همکاران،۱۹۹۸). با توجه به متغیر بودن پیش آگهی این کودکان، پیش بینی آتیه کودکان مبتلا به اختلال نارسایی توجه/ بیش فعالی بر پایه فردی مشکل است، هرچند که در مقایسه با کودکان فاقد اختلال، کودکان مبتلا به اختلال نارسایی توجه/ بیش فعالی از پیامد منفی تری در حین رشد برخوردارند (وینر،۲۰۰۳). در این حالت، افراد با تشخیص همزمان اختلال سلوک، اختلال خلقی و اختلال شخصیت ضداجتماعی، به ویژه در معرض خطر درازمدت هستند (کروننبر گر و می یر،۱۹۹۶).
در این میان، احتمال بیشتری وجود دارد که کودکان مبتلا به نوع بیش فعالی-تکانشگری غالب، درمقایسه با کودکان نوع بی توجهی غالب، در طول زمان از تشخیص ثابتی برخوردار باشند و دچار اختلال سلوک همزمان شوند (کاپلان و سادوک،۲۰۰۳). علاوه بر این، میزان بالاتر بزهکاری، زندانی شدن (۲۸% در سن ۱۸سالگی) و سومصرف مواد (بیش از همه الکل، کوکایین و ماری جوآنا) به ویژه در زیرگروهی که به اختلال شخصیت ضداجتماعی مبتلا می‌شوند، ثابت شده است (وینر،۲۰۰۳).
عوامل مرتبط با پیامد مثبت تر دوران بزرگسالی عبارت‌اند از سطح هوش بالاتر، مرکز کنترل درونی، مهارت‌های بهتر اجتماعی، وضعیت اقتصادی-اجتماعی بالاتر خانواده، وجود حمایت خانواده (کروننبر گر و می یر،۱۹۹۶)، سلامت جسمی مطلوب، ابتلا به انواع خفیف و خالص اختلال نارسایی توجه/ بیش فعالی (گراهام و همکاران،۱۹۹۹). برعکس، در طی پیگیری، افرادی که والدین آن ها رفتارهای ضداجتماعی داشته‌اند، بیشتر به اختلالات اضطرابی، اختلال افسردگی عمده، رفتار ضداجتماعی و پرخاشگری مبتلا شده‌اند (لویس،۲۰۰۳). بنابراین، بهترین پیامدهای بزرگسالی ممکن است با بهبودی در عملکرد و نیز مهارت‌های اجتماعی کودک، کاهش پرخاشگری و اصلاح هر چه سریع تر وضعیت خانوادگی به دست آیند (کاپلان و سادوک،۲۰۰۳)، چراکه اغلب کودکان مبتلا به اختلال نارسایی توجه/ بیش فعالی مشکلات اجتماعی متعددی دارند که با میزان قابل توجه اختلالات همراه روانپزشکی و مشکلات رفتاری با همسالان در مدرسه و در بین اعضای خانواده همراه می‌شود (لویس،۲۰۰۳ ).
با این وجود، متاسفانه شواهد محدود و اندکی مبنی بر این که آغاز زودرس دارودرمانی و یا سایر درمان ها بتواند پیش آگهی را تغییر دهد و یا به طور بارز، در پیشگیری از پیامدهای نامطلوب در درازمدت کمک کننده باشد، وجود دارد. اگرچه اهمیت این درمان ها، در ارائه حداقل فرصت به کودک برای تجارب طبیعی تر اجتماعی و تحصیلی در برهه‌های حساس رشد و تکامل را نبایستی ناچیز شمرد (گراهام، ۱۹۹۹).در کار بالینی هم، تشریح پیامدها برای والدین، راهی جهت تاکید بر لزوم پیگیری برنامه درمانی است (کلی کی لو و همکاران،۱۹۹۸). البته نباید فراموش کرد که اطلاعات موجود درباره پیامد، اغلب بر پایه پیگیری نمونه‌های ارجاع شده بالینی به دست آمده است که عمدتاً پسر بوده‌اند و بیشتر آن ها، به ویژه، به حالت شدید بیماری گرفتار بوده‌اند و به علاوه، احتمال ابتلا به همبودی در آن ها بیشتر تخمین زده شده است و درباره سیر خاص اختلال در دختران، اطلاعات اندکی وجود دارد (وینر،۲۰۰۳).
چنانچه درصد بالایی از دختران مبتلا به اختلال نارسایی توجه/ بیش فعالی تا هنگام رسیدن به سنین میانی و یا اواخر نوجوانی تشخیص داده نمی‌شوند، یعنی هنگام که با اختلالات افسردگی، اضطراب و خوردن مراجعه می‌کنند (کلی کی لو و همکاران،۱۹۹۸). با این وجود، مطالعات درمانی و حاکی از پاسخدهی مشابه هر دو جنس به درمان با داروهای محرک روانی است (پله‌ام، واکر، استارگس و هوزا،۱۹۹۸) و یافته‌های پیگیرانه نیز پیامدهای درازمدت مشابهی را به دست داده است (اولندیک و هرسن۱۹۹۸). و بالاخره این که فروکش[۵] کردن علائم قبل از ۱۲ سالگی بعید به نظر می‌رسد و هنگامی که بهبودی اتفاق می‌افتد، به طور معمول در بین سنین ۱۲ تا ۲۰سالگی است که می‌تواند با زندگی پربار و سازنده دوران نوجوانی و بزرگسالی، رضایتمندی از روابط بین فردی و یادگارهای محدودی از اختلال توأم باشد (کاپلان و سادوک،۲۰۰۳).
در مطالعه بیدرمن، در سنین ۱۸ تا ۲۰سالگی، ۶۵درصد افراد به بهبودی کامل سندرم؛ ۲۷درصد به بهبود علامتی (با کمتر از نیمی از علائم مورد نیاز جهت تشخیص اختلال کامل) و فقط ۱۰درصد به بهبود کارکردی (با GAF بالاتر از ۶۵) دست پیدا کرده بودند. هم چنین، بنا به این مطالعه، به طور چشمگیری بیش فعالی در سنین ۹ تا ۱۱سال و تکانشگری در سنین ۱۲ تا ۱۴سالگی بهبود پیدا کرده، اما مشکلات توجهی پایدار مانده بودند (لویس،۲۰۰۳).
[۱] . Episodic
[۲] . Heterotypic continuity
[۳] . Adversity
۶۷٫self-worth
۶۸٫remission
